ZESPÓŁ NABYTEGO UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI ( AIDS )
AIDS stanowi głębokie zaburzenie mechanizmów odpornościowych, najczęściej kończące się zejściem śmiertelnym, ponieważ predysponuje ono organizm do zakażeń wywoływanych przez szczepy oportunistyczne oraz zwiększenia częstości występowania nowotworów. Skłonność do takich zakażeń i nowotworów jest wynikiem zmniejszenia liczby komórek T pomocniczych, spowodowanego przez retrowirusa, określanego skrótem HTLV-III. Chorobę rozpoznano po raz pierwszy w 1981 r., gdy zarejestrowano gwałtowny wzrost częstości występowania mięsaka Kaposiego i zapalenia płuc wywoływanego przez Pneumocystis carinii (sporowiec szeroko rozpowszechniony w przyrodzie) u mężczyzn homoseksualistów. Choroby te były związane z zaburzeniami odporności u nich. HTLV-III jest znany również pod nazwą wirusa limfadenopatii (LAV) i wirusa związanego z AIDS (ARY). W 1987 r. międzynarodowe gremium do spraw nazewnictwa przy Światowej Organizacji Zdrowia zleciło stosowanie nowej, jednej nazwy dla wirusa wywołującego AIDS, a mianowicie ludzki wirus niedoborów immunologicznych (HIV — ang. Human Immunodeficiency Virus).
Właściwości wirusa
Klasyfikacja
Metodami współczesnej wirusologii molekularnej zaledwie w 4 lata od momentu rozpoznania nowej, niezwykłej jednostki chorobowej, udało się wyizolować i zidentyfikować czynnik przyczynowy, a także ustalić sekwencje genomów licznych wyizolowanych szczepów wirusa. HTLV-III jest retrowirusem ( RNA wirus). Wyróżniającą cechą morfologiczną HTLV-III jest charakterystyczny, cylindryczny kształt nukleoidu w dojrzałym wirionie.
Właściwości biologiczne
HTLV-III jest wirusem T-limfotropowym, wywierającym silne działanie, zwłaszcza na limfocyty T pomocnicze. Zakażenie tym wirusem powoduje wyraźny efekt cytotoksyczny, m.in. powstawanie wie-lojądrzastych komórek olbrzymich, a także ich śmierć. Wyjaśnia to ilościowy i czynnościowy ubytek podgrupy limfocytów T4, stanowiący znamienną cechę AIDS. Szybkiemu namnażaniu się wirusa towarzyszy utrata żywotności komórek. Komórki zaatakowane przez wirusa nie ulegają transformacji . Stanowi to znaczny kontrast z wpływem na komórki T transformującego wirusa HTLV-I, związanego przyczynowo z niektórymi typami białaczki u ludzi. Prawdopodobne jest, że nie wszystkie komórki zakażone wirusem HTLV-III giną natychmiast. Komórki, w których namnażają się (a później uwalniają), długo przeżywające wirusy, mogą stanowić rezerwuar w zakażonym organizmie.
Wirus jest zdolny do rozsiewania się w organizmie i wykrywa się go w komórkach limfoidalnych, mózgu, grasicy, śledzionie i jądrach. Istnieją znaczne różnice w zdolności poszczególnych naturalnie izolowanych szczepów do zakażenia komórek i namnażania się in vitro, co jest prawdopodobnie odzwierciedleniem istnienia różnych wariantów wirusa.
Zdolność wywoływania zmian cytopatycznych przez HTLV-III i inne lentiwirusy jest związana z obecnością nie zintegrowanych postaci replikacyjnych genomu wirusowego w cytoplazmie zaatakowanych komórek. Zjawisko to może być punktem wyjścia do poszukiwań związków chemioterapeutycznych.
Nie stworzono modelu zwierzęcego dla zakażenia HTLV-III. Wirus ten może wywoływać zakażenie u szympansów, co potwierdzono wykryciem przeciwciał i przejściowych zmian w proporcjach poszczególnych podgrup komórek T, jednak nie występuje u nich kliniczny obraz AIDS.
Charakterystyka genetyczna
HTLV-III jest wirusem całkowicie egzogennym. W przeciwieństwie do retrowirusów wywołujących transformację genom tego wirusa nie zawiera genów komórkowych. Zakażenie następuje w wyniku wprowadzenia wirusa ze źródeł zewnętrznych, a nie przez aktywację „milczących" sekwencji zawartych w DNA komórki. Po wniknięciu HTLV-III do organizmu następuje włączenie prowirusowego DNA do DNA zakażonej komórki.
Wirus zawiera 3 geny niezbędne do replikacji retrowirusów — gag, pol, env. Podczas analizy sekwencji genomu HTLV-III wykryto 2 dodatkowe otwarte bramki odczytu; mogą one być jednym z czynników odpowiedzialnych za niezwykłą chorobotwórczość wirusa. Te dodatkowe sekwencje kodujące odróżniają grupę HTLV od innych retrowirusów. Jeden ze związków bierze udział w „transaktywacji", w wyniku której produkt genu wirusa bierze udział w aktywacji transkrypcyjnej innych genów wirusa. Transaktywacja w przypadku HTLV-III jest bardzo intensywna i może być jedną z przyczyn ciężkiego charakteru zakażeń HTLV-III. Przypuszcza się, że to samo białko wirusowe może zmieniać przebieg transkrypcji niektórych genów komórki gospodarza, tych mianowicie, które regulują procesy wzrostu komórki limfocytu, i że jest odpowiedzialne za stwierdzane zmiany fenotypowe komórki.
Liczne dotychczas wyizolowane szczepy HTLV-III nie są identyczne, ale wykazują pokrewieństwo. Regiony największego rozrzutu właściwości zlokalizowane są w obrębie genu env, kodującego białka płaszcza wirionu.
Odkażanie i inaktywacja wirusa
HTLV-III ulega całkowitej inaktywacji w temperaturze ciała ludzkiego po 10-minutowym działaniu następujących preparatów: 10% roztworu wybielacza (wapna chlorowanego), 50% roztworu etanolu, 35% roztworu izopropanolu, 0,5% roztworu lizolu, 0,5% roztworu paraformaldehydu lub 0,3% roztworu nadtlenku wodoru. Wirus ulega także inaktywacji w środowiskach o skrajnych wartościach pH (pH l,0 i 13,0).
HTLV-III szybko ulega inaktywacji termicznej, gdy jest zawieszony w płynie (a także przy 10% dodatku surowicy) podczas ogrzewania do temp. 56C przez 10 min, natomiast wysuszony materiał zawierający dodatek białka jest znacznie odporniejszy. Liofilizowane przetwory krwi powinny być ogrzewane w temp. 68C przez 72 h, aby nastąpiła pełna inaktywacja zanieczyszczających je wirusów.
Zakażenia człowieka
Patogeneza
U chorych na AIDS stwierdza się zmniejszenie bezwzględnej liczby limfocytów T pomocniczych, co powoduje odwrócenie prawidłowego stosunku liczby tych limfocytów do limfocytów T supresoro-wych we krwi obwodowej. Ponadto stwierdza się leukopenię, limfopenię oraz zmniejszenie aktywności limfocytów T, zarówno in vivo, jak i in vitro (przemiana blastyczna limfocytów T indukowana przez mitogen). Również osłabieniu może ulec humoralna odpowiedź immunologiczna.
HTLV-III inicjuje zaburzenia odporności. Komórkami docelowymi dla wirusa są limfocyty T.
In vitro wirus namnaża się w limfocytach T i powoduje ich rozpad (zakażenie cytolityczne).
HTLV-III może również zakażać limfocyty B oraz makrofagi in vivo, jednak przebieg zakażenia tych komórek jest łagodniejszy niż inwazja na limfocyty T. Wirusa wykrywa się w różnych narządach, m.in. w jądrach i śledzionie, jednak najczęściej stwierdza się jego obecność w tkance mózgowej i płynie mózgowo-rdzeniowym chorych na AIDS z objawami neurologicznymi. Wydaje się, że HTLV-III odgrywa pewną rolę w patogenezie encefalopatii lub otępienia (lub w obu chorobach) występujących w przebiegu AIDS, poza wywoływaniem zaburzeń immunologicznych, typowych dla tej jednostki. Dotychczas nie wiadomo, czy HTLV-III stanowi jedyny czynnik etiologiczny w AIDS. Inne czynniki zakaźne mogą grać ważną rolę jako element współdziałający w rozwoju AIDS, być może przez zmianę stanu odporności osób zakażonych, np. u ogromnej większości chorych na AIDS wykrywa się dowody zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B. Nie wiadomo także, czym różnią się osoby, u których rozwija się kliniczny obraz AIDS, od tych, u których następuje skuteczna supresja zakażenia wirusowego. Możliwe jest, że osoby z częściowo zmniejszoną odpornością z innych przyczyn są najpodatniejsze na zakażenie HTLV-III.
Objawy kliniczne
Okres wylęgania jest długi i wynosi 6 miesięcy do 2 lat i więcej. Największy odsetek przypadków (75%) przypada na homoseksualistów-mężczyzn, jednak do innych grup populacyjnych o wysokim zagrożeniu należą mężczyźni biseksualni, heteroseksualiści nadużywający leków podawanych dożylnie oraz chorzy na hemofilię leczeni preparatami krwi lub preparatami zawierającymi zagęszczony czynnik VIII.
AIDS charakteryzuje się znacznym obniżeniem bariery immunologicznej i rozwojem rzadkich do niedawna nowotworów (zwłaszcza mięsaka Kaposiego) oraz występowaniem szerokiego wachlarza zakażeń oportunistycznych o ciężkim przebiegu. Poważniejsze objawy są często poprzedzane przez objawy zwiastunowe, do których należą: uczucie znużenia, złe samopoczucie, spadek masy ciała bez uchwytnych przyczyn, gorączka, spłycenie oddechu, przewlekła biegunka, białe naloty na języku (kandydoza błony śluzowej jamy ustnej) oraz limfadenopatia (choroba węzłów chłonnych z ich powiększeniem).
Do najczęstszych czynników zakażających chorych w przebiegu AIDS należą:
1) pierwotniaki— Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii,
2) grzyby — Candida albicans, Cryptococcus neoformans,
3) bakterie — Mycobacterium avium, M. tuberculosis, Listeria monocytogenes, Salmonella,
4) wirusy — cytomegalowirusy, wirus opryszczki pospolitej, adenowirusy, ludzki wirus papova JC, wirus zapalenia wątroby typu B.
Częstość występowania nowotworów złośliwych u homoseksualistów z AIDS wynosi ok. 40%. W 90% przypadków jest to mięsak Kaposiego, a w 10% chłoniaki złośliwe. Mięsak Kaposiego jest to unaczyniony guz, prawdopodobnie wywodzący się ze śródbłonka, rozwijający się w skórze, błonach śluzowych, węzłach chłonnych i narządach wewnętrznych. Zanim zaczęto rozpoznawać ten nowotwór u chorych na AIDS, był on uważany za bardzo rzadki nowotwór złośliwy, występujący u starszych mężczyzn oraz — z większą częstością — u dzieci i młodych osób dorosłych w Afryce równikowej. Poza główną przyczyną, jaką jest pierwotne zakażenie HTLV-III, w rozwoju mięsaka Kaposiego może pewną rolę odgrywać również cytomegalowirus. W kilku przypadkach podczas badania preparatów mięsaka Kaposiego w mikroskopie elektronowym stwierdzono w nich obecność cząstek cytomegalo-wirusa, a u wszystkich chorych z mięsakiem Kaposiego, których poddawano badaniom, serologicznie potwierdzono przebycie zakażenia cytomegalowirusem w przeszłości. DNA, RNA i antygeny swoiste dla cytomegalowirusa wykryto w komórkach mięsaka Kaposiego, a także w komórkach linii wyprowadzonych z tkanek tego nowotworu. Ponadto we wszystkich grupach o niezwykle dużej częstości występowania mięsaka Kaposiego (tj. u starszych mężczyzn, młodych Afrykańczyków, biorców przeszczepów narządowych, osób z immunosupresją oraz mężczyzn-homoseksualistów) wykazano wysoki stopień wcześniejszych ekspozycji na cytomegalowirusa. Rzeczywista rola cytomegalowirusa w wywoływaniu mięsaka Kaposiego i etiopatogenezie AIDS pozostaje do wyjaśnienia, jednak należy pamiętać o możliwości przetrwałych i utajonych zakażeń tym wirusem. Cytomegalowirus może być przenoszony drogą płciową, a badania homoseksualistów wskazują również, że drogą przenoszenia może być kontakt oralno-genitalny. W mononukleozie wywołanej przez cytomegalowirusa stwierdza się wiele objawów występujących w zwiastunowej fazie AIDS (np. gorączkę, limfadenopatię, obecność nietypowych limfocytów, przejściowy wzrost stężenia immunoglobulin, zniesienie odporności komórkowej, zarówno swoistej, jak i nieswoistej oraz odwrócenie stosunku liczby komórek T pomocniczych do supresorowych, utrzymujące się nieraz ponad rok).
Rozpoznanie
Od chorych we wstępnej fazie AIDS, a także od pacjentów z rozwiniętym zespołem, można wyizolować HTLV-III z limfocytów krwi obwodowej, komórek szpiku, a także z osocza. Wirusa można namnażać w hodowlach komórkowych limfocytów, zawierających duże ilości komórek OKT4-reaktywnych. Podziały komórkowe powinny być stymulowane mitogenem, np. fitohemaglutyniną, a do podłoża hodowlanego należy dodawać czynnika wzrostu limfocytów T (interleukiny-II). Ostatnio wprowadzono ciągłą linię limfocytów T wrażliwych na zakażenie HTLV-III. Antygeny swoiste dla wirusa pojawiają się również i można dokonywać ich pomiaru ilościowego metodami immunofluorescencji pośredniej i radioimmunoprecypitacji przy użyciu surowic zawierających przeciwciała od osób seropozytywnych lub surowic odpornościowych przygotowanych przy użyciu oczyszczonych zawiesin wirusa. Dostępne zestawy testowe do wykrywania przeciwciał wykorzystują zasadę enzymatycznego odczynu immunoadsorpcyjnego (ELISA). U około 90% osób wykazujących odczyn dodatni na obecność przeciwciał udaje się wyizolować HTLV-III z hodowli limfocytów. Wiremia może utrzymywać się latami zarówno u chorych z objawami choroby, jak i u osób z zakażeniem bezobjawowym. Przy stosowaniu testu opartego na odczynie ELISA w charakterze próby przesiewowej w populacji o małej częstości występowania zakażeń HTLV-III, w przypadku dodatniego wyniku testu, przed powiadomieniem badanego o wyniku należy powtórzyć badanie. W przypadku ujemnego wyniku powtórzonego testu ELISA próbę surowicy należy zbadać ponownie, stosując inną metodę. Do takich metod należą odczyny immunofluorescencyjne i radoimmunopre-cypitacyjny, jednak najczęściej jest stosowany odczyn bibułowy Westerna, w którym można wykryć obecność przeciwciał przeciwko białkom HTLV-III o określonych masach cząsteczkowych. Najczęściej jest wykrywane przeciwciało przeciw białku rdzeniowemu p24 i glikoproteinie płaszcza gp41.
Epidemiologia
Pierwsze przypadki AIDS zostały rozpoznane na terenie USA w 1981 r. Do października 1985 r. rozpoznano ponad 14000 przypadków, z których ponad 7000 zakończyło się śmiercią, Do września 1985 r. Światowa Organizacja Zdrowia doniosła o 1300 przypadkach w Europie, 725 w Ameryce Łacińskiej i 100 w Australii. U około 5-10% nosicieli można stwierdzić wczesne objawy zespołu zbliżonego do AIDS (AIDS-related complex — ARC): obrzęk węzłów chłonnych, złe samopoczucie, gorączkę, poty nocne, biegunkę, zmniejszenie masy ciała.
Uważa się, że choroba pochodzi z Afryki, gdzie pierwotnym rezerwuarem wirusa mogły być małpy. W przeciwieństwie do USA i Europy, gdzie ponad 90% chorych stanowią osoby płci męskiej, na terenie Afryki choroba występuje z równą w przybliżeniu częstością u obu płci. Chociaż początkowo sądzono, że występowanie AIDS w USA ogranicza się tylko do homoseksualistów, do 1985 r. stwierdzono znaczną liczbę przypadków u osób o orientacji heteroseksualnej, zwłaszcza wśród narkomanów przyjmujących narkotyki przez wstrzyknięcie oraz ich potomstwa. Około 1% przypadków jest skutkiem kontaktów wyłącznie heteroseksualnych. Szybkość przyrostu liczby przypadków AIDS wśród osób o orientacji heteroseksualnej jest znacznie mniejsza niż wśród homoseksualistów w pierwszych latach po identyfikacji AIDS jako nowej jednostki chorobowej.
Przeciwciała przeciwko HTLV-III wykrywa się niemal u wszystkich chorych z klinicznymi objawami AIDS. Ponadto u chorych z utrzymującą się przewlekłą limfadenopatią, gorączką i wyniszczeniem (obraz określany jako zespół limfadenopatii, pre-AIDS lub zespół zbliżony do AIDS — ARC) stwierdza się bardzo dużą częstość występowania przeciwciał. Przeciwciała występują również z dużą częstością u mężczyzn-homoseksualistów często zmieniających partnerów płciowych oraz u osób przyjmujących narkotyki dożylnie, natomiast występują rzadko u osób zdrowych, osób z wieloma innymi zakażeniami wirusowymi (np. z mononukleozą zakaźną) oraz osób ze zmniejszoną odpornością (np. biorcy przeszczepów nerkowych, chorzy z zaburzeniami odporności na różnym tle). Spośród osób nie pochodzących z grup o tradycyjnych czynnikach zagrożenia AIDS, przeciwciała powstają u biorców krwi lub jej przetworów zakażonych wirusem, zwłaszcza u chorych na hemofilię, oraz u partnerek płciowych mężczyzn zakażonych HTLV-III.
AIDS jest chorobą przenoszoną najczęściej przez kontakt seksualny. Po zidentyfikowaniu AIDS jako nowej jednostki chorobowej u pierwotnie zdrowych homoseksualistów, za główny czynnik zagrożenia tą chorobą uznano częste zmiany partnerów homoseksualnych. Narażenie zwiększa się proporcjonalnie do liczby kontaktów seksualnych z różnymi partnerami. Istotne znaczenie może mieć przenoszenie wirusa lub komórek zakażonych wirusem w nasieniu. Inne wydzieliny, jak np. ślina lub łzy, również mogą zawierać wirusa. Przekonująco udowodniono, że wirus może być wydalany przez osoby bez objawów chorobowych, wykazujące jedynie dodatnie odczyny na obecność przeciwciał. U osób tych AIDS może nie rozwijać się, natomiast objawy zespołu mogą pojawić się u osób, które wchodziły z nimi w kontakt.
Kobiety mogą zakażać się od biseksualnych partnerów. Przypadki AIDS u dzieci matek z grup dużego zagrożenia zwykle ujawniają się klinicznie w ciągu pierwszych 2 lat życia. Wśród objawów klinicznych stwierdza się śródmiąższowe zapalenie płuc, ciężką postać kandydozy błony śluzowej jamy ustnej, uogólnioną limfadenopatię, posocznicę, hepatomegalię i splenomegalię, biegunkę i zahamowanie rozwoju.
Przetoczenie zakażonej krwi lub jej przetworów stanowi jedną z dróg zakażenia, dlatego też chorzy na hemofilię, otrzymujący zagęszczone preparaty zawierające czynniki krzepnięcia zanieczyszczone wirusami, są zaliczani do grupy o dużym zagrożeniu. Narkomani najczęściej ulegają zakażeniu w wyniku stosowania wspólnych (zanieczyszczonych) igieł do wstrzyknięć.
Zwalczanie
Dotychczas nie znaleziono skutecznych metod zapobiegania i leczenia tej groźnej choroby. Przy braku skutecznych leków i szczepionek jedynym sposobem zapobieżenia epidemicznemu szerzeniu się zakażeń jest zachowanie stylu życia redukującego do minimum lub eliminującego omówione wyżej czynniki zagrożenia. Uderzające jest, że choroba nie występuje wśród osób personelu lekarskiego i pielęgniarskiego, mających kontakt z chorymi, których sposób życia nie kwalifikuje ich do grup osób o wysokim zagrożeniu. Brak jest udokumentowanych przypadków zakażenia w wyniku kontaktu z chorymi kichającymi, kaszlącymi, wspólnego spożywania posiłków lub innych przypadkowych kontaktów tego typu.
Cytopatyczne działanie wirusa wywołującego AIDS nasuwa przypuszczenie, że w przebiegu tej choroby komórki biorące udział w odpowiedzi immunologicznej są niszczone i do utrzymania stanu zakażenia stale muszą być zakażane nowe komórki. W przeciwieństwie do onkogenów komórkowych geny HTLV-III nie są obecne w prawidłowych nie zakażonych komórkach. Dlatego też gdyby udało się zahamować replikację wirusów za pomocą któregoś z leków znajdujących się obecnie w fazie badań, można by teoretycznie przerwać zakażanie nowych komórek i zapobiegać chorobie.
Ponieważ HTLV-III może być przenoszony z krwią, wszyscy dawcy krwi badani są na obecność przeciwciał, a także — gdy takie testy staną się powszechnie dostępne — na obecność wirusa. Właściwie przeprowadzane testy na obecność przeciwciał pozwalają na wykrycie niemal w każdym przypadku nosicieli HTLV-III. Od czasu wprowadzenia szerokich badań dawców krwi na obecność przeciwciał i odrzucania krwi mogącej stanowić materiał zakaźny możliwość przeniesienia zakażenia w wyniku przetoczenia krwi praktycznie przestała istnieć.
W 1986 r. Publiczna Służba Zdrowia USA oraz inne agencje związane z ochroną zdrowia zaleciły, aby osoby, u których wykryto zakażenie HTLV-III, otrzymywały następujące informacje i wskazówki:
1. Długoterminowe rokowanie w przypadkach zakażeń HTLV-III jest nie znane, jednak posiadane dane wskazują, że u większości osób zakażenie utrzyma się, a u ok. 1% zakażonych rozwinie się choroba.
2. Osoby zakażone, mimo że nie występują u nich objawy choroby, mogą przenosić zakażenie na innych ludzi. Zalecane są regularne okresowe badania lekarskie i kontrola, zwłaszcza w przypadku osób, u których istnieją objawy kliniczne wskazujące na AIDS.
3. Osoby zakażone nie powinny być dawcami krwi, osocza, narządów, innych tkanek ani nasienia.
4. Istnieje możliwość zakażenia innych osób przez stosunek płciowy, używanie wspólnych igieł do wstrzyknięć. Skuteczność prezerwatyw w zapobieganiu zakażeniom nie została udowodniona, jednak ich stałe używanie może zmniejszyć częstość przenoszenia wirusa.
5. Nie należy używać wspólnych szczoteczek do zębów, ostrzy do golenia i innych przedmiotów, które mogą ulec przypadkowemu zanieczyszczeniu krwią.
6. Kobiety z dodatnimi odczynami na obecność przeciwciał oraz kobiety, których partnerzy wykazują dodatnie odczyny, są bardziej zagrożone chorobą. W przypadku zajścia w ciążę ich potomstwo jest również zagrożone zakażeniem.
7. Po wypadkach, w wyniku których powstają krwawienia, zanieczyszczone krwią powierzchnie powinny zostać oczyszczone wapnem chlorowanym świeżo rozcieńczonym wodą w stosunku 1:10.
8. Przedmioty użyte do nakłucia skóry, np. igły podskórne lub igły do akupunktury, powinny być wysterylizowane parą (w autoklawie) przed ponownym użyciem lub należy je zniszczyć tak, aby nie mogły być użyte. Wszędzie tam, gdzie jest to możliwe, należy używać igieł i innego sprzętu przeznaczonego do użytku jednorazowego.
9. W przypadku korzystania z pomocy lekarskiej lub stomatologicznej osoby zakażone powinny informować personel służby zdrowia o tym, że mają dodatnie wyniki prób na obecność przeciwciał, po to, aby można było dokonać prawidłowej oceny sytuacji i przedsięwziąć kroki zapobiegające przeniesieniu zakażenia na inne osoby.
10. Należy zalecać poddanie się testom na obecność przeciwciał osobom, co do których istnieje podejrzenie, że mogły ulec zakażeniu w wyniku kontaktów z osobami o odczynach dodatnich (np. kontakty seksualne, używanie wspólnych igieł do wstrzyknięć, dzieci matek wykazujących odczyny dodatnie).
11. Większość osób z dodatnimi odczynami nie ma potrzeby zmiany pracy, chyba że ich obecna praca stwarza znaczną możliwość narażenia innych na styczność z ich krwią lub innymi płynami ustrojowymi.
12. Osoby z dodatnimi odczynami testów pracujące w służbie zdrowia, które wykonują zabiegi inwazyjne lub mają uszkodzenia skóry, powinny stosować środki ostrożności podobne do tych, jakie zaleca się nosicielom wirusa zapalenia wątroby typu B w celu zapobiegania zakażeniu pacjentów.
13. Dzieciom z dodatnimi odczynami na obecność przeciwciał powinno pozwalać się uczęszczać do szkoły, gdyż przypadkowe bezpośrednie kontakty między dziećmi nie stwarzają zagrożenia przeniesienia zakażenia. Pewne ograniczenia należy jednak stosować w przypadku dzieci w wieku przedszkolnym, dzieci wykazujących brak kontroli nad wydalaniem, wykazujących tendencję do gryzienia lub mających na skórze zmiany sączące.
POSOCZNICA
Sepsis
Posocznica jest chorobą zakaźną, w której dochodzi do powstania ogniska pierwotnego, skąd zarazki i ich toksyny wskutek braku odporności swoistej stale lub okresowo dostają się do krwi, powodując często wtórne zmiany ropne w różnych narządach.
Etiologia posocznicy nie jest jednolita. Najczęściej choroba wywołana jest zakażeniem ziarniniakami ropotwórczymi, jak: gronkowce, paciorkowce, dwoinka nagminnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Przyczyną choroby mogą być również pałeczki okrężnicy, ropy błękitnej, odmieńca oraz pałeczki z grupy Salmonella, Klebsiella i inne, a także bakterie uważane do niedawna za niepatogenne dla człowieka. Coraz liczniejsze są również doniesienia o posocznicach wywołanych przez grzyby, jak: Candida albicans, Aspergillus fumigatus, Actinomyces israeli, Cryptococcus neoformans i inne.
Epidemiologia i zapobieganie. Źródłem zakażenia są chorzy i nosiciele zarazków, a szerzenie się choroby następuje drogą kropelkową bądź przez zanieczyszczone narzędzia chirurgiczne, instrumenty medyczne uzywane do reanimacji chorych, cewniki dożylne i dopęcherzowe założone na stałe. Niekiedy występuje zakażenie endogenne. Największą podatność wykazują niemowlęta i małe dzieci oraz chorzy na choroby przewlekłe, takie jak: białaczka, cukrzyca, marskość wątroby, nowotwory, rozległe oparzenia, wady wrodzone i nabyte serca, układu moczowego, narkomania i inne. Zakażeniu sprzyja niehigieniczne utrzymanie skóry I jamy ustnej, zmniejszenie odporności ogólnej spowodowane długotrwałym leczeniem kortysteroidami i antybiotykami.
Zapobieganie polega na częstym badaniu na nosicielstwo personelu pielęgnującego, szczególnie na oddziałach chirurgicznych i dziecięcych, leczeniu nosicieli, dokładnym wyjaławianiu narzędzi chirurgicznych, unikaniu zabiegów połączonych z wprowadzaniem na stałe cewników do żył, pęcherza moczowego, dróg oddechowych oraz na zachowaniu higieny osobistej i otoczenia, właściwym leczeniu zmian ropnych skóry, próchniczych zębów itp. Mimo wprowadzenia do leczenia antybiotyków czętość zachorowań na posocznicę nie uległa zmianie, zmienia się tylko profil etiologiczny. Częstsze są posocznice wywołane bakteriami Gram-ujemnymi, niejednokrotnie niewrażliwymi na większość antybiotyków.
Patogeneza i anatomia patologiczna. Patogeneza ma wiele cech wspólnych we wszystkich rodzajach posocznic. Zarazek może dostać się z zewnątrz lub należy do flory stale bytującej w organizmie. Do krążącej krwi może dostać się 1) przez bezpośrednie wniknięcie do uszkodzonych i otwartych krwionośnych, 2) wskutek wtórnego rozsiewu zakażonych zatorów, 3) w następstwie zakażenia dróg chłonnych.
Czasowe krążenie zarazka we krwi występuje w większości chorób zakaźnych, ale dzięki przeciwdziałaniu sił obronnych ustroju nie dochodzi do posocznicy. Rozwija się ona wówczas, kiedy siły bakteriobójcze nie działają zbyt sprawnie, co zdarza się najczęściej w zakażeniu drobnoustrojami, wobec których ni wytwarza się w dostatecznym stopniu odporność swoista (paciorkowce, gronkowce, pałeczki Salmonella i inne).
Zmiany powstające w organizmie są wywołane działaniem bakterii i ich toksyn. W narządach miąższowych występuje zwyrodnienie i stłuszczenie, powstają pola ogniskowej martwicy, zwłaszcza w wątrobie. Liczne punkcikowate wybroczyny krwawe i obrzęk tkanek są następstwem uszkodzenia naczyń włosowatych. Toksyny bakteryjne mogą uszkadzać czynność krwiotwórczą szpiku. Niekiedy występuje hemoliza krwinek czerwonych, która obok uszkodzenia szpiku jest przyczyną szybko postępującej niedokrwistości towarzyszącej posocznicy.
Zmiany morfologiczne związane z odczynami obronnymi występują przede wszystkim w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Natężenie ich zależy od czasu trwania i ciężkości zakażenia.. Śledziona może ulegać powiększeniu, jest przekrwiona, miękka, nierzadko z ogniskami zawałowymi. W obrazie mikroskopowym miazga czerwona jest wypełniona krwinkami czerwonymi i bardzo licznymi granulocytami. Widoczny jest wzrost elementów siateczki, grudki chłonne śledziony (Malpighiego) są nieostro ograniczone, o pobudzonych ośrodkach odczynowych.
Do zmian miejscowych związanych z wtargnięciem zarazków należą ogniska martwicy często krwotocznej, i ostrego zapalenia oraz ropnie. Zmiany te mogą występować we wszystkich tkankach, dając w zależności od umiejscowienia rozmaite objawy kliniczne (zapalenie płuc, ostre zapalenie mięśnia sercowego z ropniami, ropowicę stawów, ropnie nerek, pęcherzyka żółciowego itp.).
Pod wpływem działania na śródbłonek endotoksyn bakteryjnych może dochodzić do zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Obserwuje się wówczas zmniejszenie liczby płytek krwi, czynników krzepnięcia V, VI, VIII, XII, obecność FDP. Pojawiają się wybroczyny i rozległe wylewy krwawe do skóry i narządów wewnętrznych — serca, płuc, nerek, nadnerczy. W naczyniach włosowatych. szczególnie skóry, dochodzi do martwicy śródbłonka i innych elementów ściany. W świetle naczyń powstają zatory składajace się z włóknika, płytek krwi, krwinek czerwonych i bakterii.
Przebieg kliniczny . Poczatek choroby może być powolny lub nagły. Czasami łączy się z objawami ze strony narządu stanowiącego pierwotne ognisko posocznicy (zapalenie płuc, czyrak mnogi, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego). Najczęstszym objawem są dreszcze, spowodowane wysiewem dużej ilości drobnoustrojów do krwi. Dreszczom towarzyszy gorączka, zwykle wysoka, a jej tor może być ciągły przerywany lub nieregularnie zwalniający. U ludzi starszych i małych dzieci o zmniejszonej odporności temperatura ciała może być niewysoka nawet w bardzo ciężkich przypadkach. Nierzadko obserwuje się postać wstrząsową, w której na pierwszy plan wysuwają się objawy ze strony obwodowego układu krążenia w postaci spadku ciśnienia tętniczego, przyspieszenia tętna do 120 — 140/min, zapaści naczyniowej. Może pojawić się głuchość tonów i rozszerzenie granic serca, szmer skurczowy nad ujściami. Skóra jest najczęściej blada z odcieniem żółtawym. Niekiedy pojawiają się różne wysypki: płonicze, odrowe, pokrzywkowe, ropne, wybroczyny i wylewy krwawe.
Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego charakteryzują zaburzenia świadomości, częste bóle głowy. Czasem występują objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, objawy zatoru lub wylewu do tkanki mózgowej. W dnie oka mogą pojawić się wybroczyny. Ze strony przewodu pokarmowego obserwuje się obłożenie języka, brak łaknienia, czasem wymioty i biegunkę. Wątroba i śledziona często ulęgają powiększeniu. Może pojawić się żółtaczka jako wynik toksycznego działania jadów (toksyn) na komórki wątrobowe albo w wyniku wzmożonego rozpadu erytrocytów bądź
wreszcie w wyniku umiejscowienia się ogniska zapalnego w drogach żółciowych albo w wątrobie. Często występują krwawienia z nosa, zapalenie oskrzeli albo płuc, zawały w płucach, ropnie płucne, zapalenie opłucnej. Barwa moczu ulega ściemnieniu, może pojawić się białko, a w osadzie erytrocyty, leukocyty, wałeczki. Czasem występuje oliguria, a nawet anuria jako wynik ostrej niewydolności nerek w przebiegu wstrząsowej postaci choroby. Mogą występować bóle i obrzęki stawów, najczęściej dużych, które czasem ulegają zropnieniu.
Znacznie częściej w posocznicy niż w innych chorobach zakaźnych przebieg kliniczny jest piorunujący, z wystąpieniem rozległych wylewów krwi do skóry i wstrząsem. Początek choroby jest wówczas nagły, z gorączką i ogólnym złym samopoczuciem. Jak już powiedziano, pod wpływem działania na śródbłonek naczyń toksyn bakteryjnych może dochodzić do zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, a równocześnie do spadku liczby płytek i innych czynników krzepnięcia krwi.
Pojawiają się wybroczyny skórne i rozległe plamy krwawe. Ciśnienie tętnicze krwi spada gwałtownie. Może dołączyć się ostra niedomoga nadnerczy, o czym świadczą częste wylewy do nadnerczy oraz prawie zawsze martwica nadnerczy.
Przebieg taki obserwuje się niekiedy w posocznicach wywołanych paciorkowcami, np.zapalenia płuc, pałeczką okrężnicy, a najczęściej dwoinką zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W badaniu krwi obwodowej stwierdza się postępującą niedokrwistość, najczęściej znaczną leukocytozę, ale zdarzają się przypadki przebiegające z leukopenią, a nawet z agranulocytozą.
Rozpoznanie. W rozpoznaniu pomocny jest zespół takich objawów klinicznych, jak: dreszcze, gorączka, ciężki stan ogólny, wysoka leukocytoza, powiększenie śledziony, stwierdzenie ogniska pierwotnego oraz ognisk przerzutowych w narządach. U małych dzieci podejrzenie posocznicy nasuwają objawy wstrząsu. Podstawą rozpoznania jest wykrycie drobnoustrojów we krwi. Wykrycie ogniska pierwotnego często nie jest łatwe; pomocne są dokładnie zebrane wywiady, ujawniające np. zakażone poronienia, czyraczność, ropne zapalenie migdałków. Różnicować należy z prosówką gruźliczą, początkowym okresem duru brzusznego, ostrym zapaleniem stawów.
POSOCZNICA GRONKOWCOWA
Przyczyną choroby jest najczęściej gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus), rzadziej biały (Staphylococcus albus) albo cytrynowy (Staphylococcus citreus). Za chorobotwórcze uważa się szczepy gronkowców wytwarzających koagulazę, substancję powodującą krzepnięcie osocza zwierząt i człowieka. W niektórych jednak przypadkach gronkowce nie wytwarzające koagulazy mogą stać się również przyczyną choroby. Ciężkie posocznice wywołane gronkowcami koagulazoujemnymi obserwowano u niemowląt i u dzieci. Powstaniu i szerzeniu się posocznic gronkowcowych sprzyja zdolność uodporniania się tych drobnoustrojów na liczne antybiotyki oraz występująca niekiedy w przewodzie pokarmowym dysbakterioza.
Wskutek zmniejszenia ogólnej odporności organizmu gronkowce z przewodu pokarmowego mogą dostać się do krwi i różnych narządów (do płuc, na opony mózgowo-rdzeniowe, do stawów, wsierdzia, na osierdzie) powodując charakterystyczny obraz kliniczny posocznicoropnicy.
Najczęściej jednak gronkowce dostają się do krwi z ropni umiejscowionych w różnych narządach organizmu (skóra, kości, drogi oddechowe, układ moczowo-płciowy). Niekiedy — mimo usilnych poszukiwań — nie udaje się ustalić punktu wyjścia posocznicy.
Rozpoznanie posocznicy gronkowcowej opiera się na stwierdzeniu gronkowców w posiewach krwi, ponieważ obraz kliniczny jest podobny do posocznic o innej etiologii bakteryjnej. Posiewy muszą być wykonywane bezwzględnie jałowo, ponieważ rozpowszechniony gronkowiec może dostać się do materiału posiewowego ze skóry i wówczas nie będzie miał etiologicznego związku z chorobą. U większości chorych występuje leukocytoza od 12 do 20 i więcej tysięcy w mm3 oraz niedokrwistość.
Leczenie. Należy opróżnić ropnie, podać antybiotyki, leki krążeniowe, w ciężkich przypadkach kortykosteroidy, uzupełnić płyny i elektrolity oraz straty białkowe.
POSOCZNICA PACIORKOWCOWA
Najczęstszą przyczyną posocznicy paciorkowcowej jest paciorkowiec hemolizujący ( Streptococcus-haemoliticus). Posocznica ta u dzieci i ludzi młodych bywa zwykle następstwem zapalenia ucha środkowego, wyrostka sutkowatego lub zakrzepu zatok bocznej i jamistej, u kobiet — zakażeń połogowych, u osób starszych stanowi powikłanie zapalenia tkanki łącznej i róży. W przebiegi róży, choć jest to choroba paciorkowcowa, dochodzi częściej do posocznicy gronkowcowej niż paciorkowcowej. Często występują ropnie przerzutowe.
Przebieg posocznicy paciorkowcowej może przypominać klinicznie płonicę, ale kolejność występowania objawów jest zwykle inna albo niektóre objawy mogą nie wystąpić, np. angina czy wysypka. Podejrzenie posocznicy nasuwa nagłe wystąpienie dreszczy i wysokiej, nieregularnej lub ciągłej gorączki. Może pojawić się zapalenie stawów, zapalenie płuc,wybroczyny i wysypki skórne. W przypadkach o przebiegu piorunującym szybko narasta niedokrwistość, czasem występuje żółtaczka.\
Inny nieco przebieg wykazuje posocznica powolna (sepsis lenta), wywołana paciorkowcem zieleniącym (Streptococcus viridans), .stale bytującym w jamie ustnej i gardłowej bez większej szkody dla organizmu. Punktem wyjścia są często zmiany zapalne gardła i migdałków, wywołane paciorkowcem hemolizującym lub paciorkowcem zapalenia płuc. Paciorkowiec zieleniący po dostaniu się do krwi przez tak przygotowane wrota umiejscawia się przede wszystkim we wsierdziu i zastawkach (najczęściej uprzednio chorobowo zmienionych), gdzie namnaża się i stale wysiewa do krwi, powodując nieregularne gorączki. Często obserwuje się objawy ognisko wego zapalenia nerek oraz zapalanie stawów.
Rozpoznanie posocznicy paciorkowcowej powinno opierać się przede wszystkim na wyhodowaniu paciorkowca z krwi, ponieważ przebieg choroby jest podobny do posocznic o innej etiologii. Największą aktywność przeciwpaciorkowcową wykazuje penicylina. Jeśli szczepy paciorkowca sa na nia oporne, podaje się erytromycyne lub inne antybiotyki. przed wprowadzeniem do leczenia penicyliny smiertelność w posocznicy paciorkowcowej wynosiła 70%.
POSOCZNICA MENINGOKOKOWA
Przyczyną choroby jest dwoinka zapalenia opon mózgowych (Meningococcus) ziarniak Gram-ujemny. Zakażenie następuje drogą kropelkową, wrota wejścia stanowi górny odcinek dróg oddechowych, gdzie meningokoki wywołują zmiany zapalne. Stąd przedostają się do krwi i w niektórych przypadkach mogą stać się przyczyną uogólnionego zakażenia. Początek choroby jest nagły. Po krótkim okresie zmian nieżytowych górnych dróg oddechowych nagle wzrasta gorączka, towarzyszą jej dreszcze, bóle mięśni i głowy, nudności, a czasem — szczególnie u dzieci — biegunka. Charakterystyczne są bóle podeszwowyxh powierzchni stóp oraz zmiany na skórze w postaci wykwitów plamistych i grudkowych, jasnoróżowych, swędzących. Obok nich często występują wybroczyny i wylewy krwawe do skóry. Wykwity mogą być nieliczne, ale czasami są obfite i nasilają się z godziny na godzinę. Mogą wystąpić wylewy do spojówek oczu, zapalenie stawów.
Zakażenie może mieć przebieg piorunujący i w ciągu kilku godzin doprowadzić do zejścia śmiertelnego wśród objawów zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego rozległych wylewów krwawych, wstrząsu. Przebieg taki obserwuje się szczególnie często u dzieci w wieku poniżej 5 lat. Może wystąpić ostra niewydolność nerek, a w przypadku przeżycia skąpomocz może utrzymywać się przez następną dobę. Zdrowienie opóźniają czasem zmiany martwicze skóry, a nawet zgorzel kończyny.
Posocznica meningokokowa może mieć również przebieg przewlekły. Występują wówczas okresowe wzrosty gorączki, bóle i zmiany zapalne stawów, nawracające zmiany skórne. Choroba może utrzymywać się przez wiele miesięcy. Często stwierdza się powiększenie śledziony, czasem występuje zapalenie wsierdzia lub opon mózgowo-rdzeniowych. Ostrej chorobie i każdemu jej zaostrzeniu towarzyszy leukocytoza wielojądrowa.
rozpoznanie swoiste opiera się na wykryciu meningokoków we krwi w bezpośrednim badaniu zabarwionego preparatu płynów z materiału pobranego ze stawów i ze zmian skórnych oraz z płynu mózgowo-rdzeniowego.
POSOCZNICA PNEUMOKOKOWA
Przyczyną choroby jest Gram-dodatni paciorkowiec zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae). Punktem wyjścia posocznicy mogą być zmiany zapalne w uchu środkowym, jamie nosowo-gardłowej, zatokach przynosowych, płucach, zakażenia pourazowe. Obraz kliniczny w dużej mierze zależy od pierwotnego i wtórnego umiejscowienia się zakażenia. Początek choroby jest zwykle nagły. Gorączka może mieć charakter ciągły lub przerywany, mogą towarzyszyć jej dreszcze przy narastaniu i silne poty przy spadku. Równocześnie chorzy skarżą się na silne bóle głowy i bóle brzucha połączone z biegunką. Chorobie towarzyszy powiększenie śledziony, zmiany stawowe, czasami wysypki skórne.
Postać wstrząsowa choroby występuje stosunkowo rzadziej niż w innych posocznicach. Szczególnie ciężkie przebiegi obserwowano u ludzi po splenektomii. W wyniku posocznicy może dochodzić do wtórnego umiejscowienia się bakterii w oponach mózgowo-rdzeniowych, otrzewnej, stawach, we wsierdziu i w innych narządach. We krwi obwodowej występuje leukocytoza w granicach
20 000-40 000 w 1 mm3
POSOCZNICE WYWOŁANE PRZEZ GRUPĘ PAŁECZEK OKRĘŻNICY, ODMIEŃCA l PAŁECZKĘ ROPY BŁĘKITNEJ
Najczęstszą przyczyną posocznic w tej grupie są: pałeczka okrężnicy (Escherichia coli), pałeczka mlekowa (Lactobacillus lactis), pałeczki odmieńca (Proteus) i pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). Wyosobniono je z wody, ścieków, powietrza oraz z nieodpowiednio wyjałowionych narzędzi chirurgicznych. Wszystkie Gram-ujemne bakterie jelitowe zawierają bardzo silną endotoksynę związaną z antygenem somatycznym. Posocznice przez nie wywołane są często przyczyną wstrząsu. Początek choroby jest zwykle gwałtowny, z gorączką, hiperwentylacją i splątaniem. Posocznice te występują częściej u ludzi chorych na choroby przewlekłe, takie jak: cukrzyca, marskość wątroby, nowotwory, niedokrwistość aplastyczna, zakażenia w obrębie miednicy mniejszej, a także u ludzi leczonych długotrwale steroidami, lekami. cytotoksycznymi, antybiotykami.
Posocznica wywołana przez pałeczkę okrężnicy
(Escherichia coli)
W zwykłych warunkach pałeczka okrężnicy jest komensalem przewodu pokarmowego, skąd w przypadku przerwania ciągłości tkanek może przejść do otoczenia, a także drogą krwi dostać się do narządów odległych. Wrotami wejścia jest najczęściej układ moczowy, drogi żółciowe, skóra, płuca. Bakterie mogą dostać się do krwi po zabiegach chirurgicznych w obrębie miednicy mniejszej, po poronieniach, cewnikowaniu pęcherza moczowego. Po dostaniu się pałeczek okrężnicy do krwi występują zwykle gwałtowne dreszcze i gorączka, zaburzenia oddychania, spadek ciśnienia tętniczego krwi a czasami zaburzenia psychiczne. Gorączka waha się od 38 do 41C, wyższa bywa u chorych w młodszym wieku. Już pod koniec pierwszej doby na skutek spadku ciśnienia tętniczego może wystąpić skąpomocz. Często obserwuje się oziębiebienie skóry i sinicę kończyn. U części chorych podcienienie Jest przejściowe i może ustąpić samoistnie, ale w około 25% przypadków przedłuża się. Na skutek gromadzenia się krwi w drobnych naczyniach dochodzi do zmniejszenia objętości wyrzutowej serca, zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i przez ważne dla życia narządy organizmu.
Jeśli nie uda się wyprowadzić chorego ze wstrząsu, może dojść do zejścia śmiertelnego. We krwi obwodowej występuje leukocytoza z przesunięciem obrazu w lewo, ale w niektórych przypadkach obserwuje się prawidłowa liczbę leukocytów albo nawet leukopenię. W przypadkach przebiegających ze wstrząsem występuje zwiększenie poziomu mocznika we krwi, hiperkaliemia. hiponatremia, kwasica metaboliczna, zwiększenie aktywności aminotransferaz, nieprawidłowości w EKG.
Nie wszystkie jednak przypadki mają tak ciężki przebieg. Obserwowano posocznice wywołane przez E. coli o przebiegu dość ciężkim, przewlekającym się, z okresowymi zaostrzeniami, które długo nie upośledzały stanu ogólnego chorego. Punktem ich wyjścia były drogi żółciowe, a z objawów –oprócz gorączki i dreszczy — dominowały bóle prawego podżebrza oraz żółtaczka.
Posocznica wywołana przez pałeczkę odmieńca
(Proteus)
Spośród czterech szczepów odmieńca chorobotwórczych dla człowieka (Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus morgani, Proteus rettgeri) najczęstszą przyczyną zakażeń (75%-90%) jest Proteus mirabilis. W 75% przypadków wrotami zakażenia są drogi moczowe, następnie drogi żółciowe, przewód pokarmowy, uszy, zatoki przynosowe i skóra. Zakażeniu sprzyjają zabiegi wykonywane na drogach moczowych, cewnikowanie pęcherza moczowego, operacje gruczołu krokowego. Początek choroby jest zwykle nagły, z wysoką gorączką, dreszczami, wstrząsem, ciężkim stanem ogólnym. Dalszy przebieg nie różni się od obserwowanego w innych posocznicach wywołanych bakteriami Gram-ujemnymi. Często stwierdza się ropnie przerzutowe. We krwi obwodowej występuje leukocytoza. czasem małopłytkowość.
Posocznica wywołana pałeczką ropy błękitnej
(Pseudomonas aeruginosa)
Pałeczka ropy błękitnej jest Gram-ujemna, nie tworzy otoczki ani zarodników. W ostatnich latach znacznie wzrosła liczba posocznic przez nią wywołanych. Notowano je szczególnie często u ludzi z rozległymi oparzeniami, chorobami nowotworowymi i hematologicznymi, chorobami dróg moczowych i żółciowych, z zapaleniem wsierdzia, u wcześniaków urodzonych z wadami rozwojowymi, u chorych wyniszczonych, leczonych długo lekami immunosupresyjnymi.
Początek choroby jest zwykle nagły. U większości chorych występuje wysoka gorączka z dreszczami, zamroczenie, utrata przytomności, wstrząs, czasem drgawki. W około 1/4 przypadków obserwuje się żółtaczkę, czasem biegunkę i wymioty. Niekiedy obserwowano obniżenie temperatury ciała, często zapaść naczyniową. Na skórze pojawiają się różnego rodzaju wysypki, najczęściej krwotoczne. Charakterystycznym objawem są niesztowice martwiejące (zmiany skórne umiejscowione często w okolicy krocza, okrągłe, otoczone rumieniem, z owrzodzeniem w środku) oraz oddawanie zielonego moczu zabarwionego przez werdoglobinę. We krwi obwodowej występuje miarkowana leukocytoza albo leukopenia. która dotyczy szczególnie chorych z oparzeniami oraz białaczką. Obserwuje się wzrost stężenia mocznika we krwi. Z krwi oraz ze zmian skórnych można wyhodować pałeczkę ropy błękitnej czasami z domieszką innych bakterii.
POSOCZNICE WYWOŁANE PRZEZ PAŁECZKI Salmonella
Przyczyną posocznic mogą być również pałeczki z grupy Salmonella, takie jak; Salmonella typhimurium, cholerae, suis, enteritidis i inne, będące najczęściej przyczyną zatruć pokarmowych. Posocznice wywołane tymi pałeczkami są szczególnie częste u małych dzieci i niemowląt. Niepoślednią rolę mogą tu odgrywać zakażenia szpitalne. Przebieg choroby jest zwykle bardzo ciężki, podobny do przebiegu posocznic wywołanych przez inne gram-ujemne bakterie. zasadnicze objawy to: gorączka lub hipotermia, brak łaknienia, hipotonia, niepokój, żółtaczka, drgawki, zaburzenia oddechu. Z uwagi na ciężki stan dziecka nie należy czekać na wyniki posiewu krwi, ale trzeba wdrożyć energiczne leczenie, podając ampicylinę oraz gentamycynę. Okres stosowania antybiotyków jest indywidualny ale nie powinien być krótszy niż tydzień.
Stany posocznicowe mogą występować również w ścisłym związku z poszczególnymi jednostkami chorobowymi (np. postać posocznicowa wąglika, dżumy, nosacizny, gruźlicy, duru brzusznego).
ZAPALENIE PŁUC
Pneumonia
Zapalenie płuc jest stanem zapalnym miąższu płucnego.
Podział zapaleń płuc w zależności od czynnika etiologicznego:
1. Bakteryjne zapalenie płuc:
A. Wywołane przez bakterie tlenowe:
a) bakterie Gram-dodatnie,
b) bakterie Gram-ujemne.
B. Wywołane przez bakterie beztlenowe.
2. Wirusowe zapalenie płuc.
3. Chlamydiowe zapalenie płuc:
a) Chlamydia pneumoniae (przenoszone przez ludzi),
b) Chlamydia psittaci (przenoszone przez ptaki).
4. Mikoplazmatyczne zapalenie płuc.
5. Zapalenie płuc wywołane przez Coxiella burnetti (gorączka Q).
6. Grzybicze zapalenie płuc.
7. Pierwotniakowe zapalenie płuc.
8. Alergiczne zapalenie płuc.
9. Chemiczne zapalenie płuc.
Mikoplazmatyczne, chlamydiowe i legionellowe zapalenie płuc oraz gorączkę Q klasyfikuje się obecnie jako atypowe zapalenia płuc.
Kliniczny podział zapaleń płuc:
1. Zapalenie płuc domowe (pozaszpitalne, środowiskowe).
2. Zapalenie płuc szpitalne.
Podział taki jest uzasadniony ze względu na spodziewany czynnik etiologiczny i planowane leczenie. W grupach tych wyróżnia się osoby z upośledzoną odpornością immunologiczną wrodzoną lub nabytą (zakażenie HIV, jatrogenna immunosupresja).
Podział anatomiczny zapalenia płuc uwzględnia jego zakres, a mianowicie wyróżniamy: zapalenie płuc ogniskowe (płacikowe), subsegmentalne, segmentalne i płatowe.
BAKTERYJNE ZAPALENIE PŁUC
Zakwalifikowanie bakteryjnego zapalenia płuc do określonej kategorii jest przesłanką do wdrożenia leczenia i dlatego z punktu widzenia praktyki rozpoznając bakteryjne zapalenie płuc, należy je wstępnie zakwalifikować do określonej grupy. Może to być zapalenie nabyte w domu („zapalenie pozaszpital-ne") albo podczas pobytu w szpitalu („zapalenie szpitalne"). Jest to o tyle istotne, że w warunkach szpitalnych czynnikiem etiologicznym jest w ponad 50% przypadków flora Gram-ujemna, natomiast w warunkach pozaszpitalnych — nadal pneumokoki. Szczególną postacią jest zachłystowe zapalenie płuc, które w 80% wywołane jest beztlenową florą bakteryjną saprofitującą w jamie ustnej. Zwykle jest to zakażenie florą mieszaną, na które korzystnie oddziałuje leczenie penicyliną.
Etiologia, patogeneza, występowanie. Przed erą sulfonamidów i antybiotyków bakteryjne zapalenie płuc było w ok. 90% przypadków wywołane przez dwoinkę zapalenia płuc. Dziś odsetek ten spadł do ok. 50. Coraz większą rolę patogenetyczną odgrywają w tej chorobie czynniki etiologiczne wymienione w tabeli.
Domowe szpitalne u osób z upośledzoną odpornością
Streptococcus pneumoniae (30-50%)Mycoplasma pneumoniae (5-10%)Haemophilus influenzae (5-10%)Chlamydia pneumoniae(5-15%)Legionella pneumophila (2-4%)Wirusy grypy A (2-3%)3%) Klebsiella pneumoniae (10-20%)Pseudomonas aeruginosa (10-15%)staphylococcus aureus (5-10%)Escherichia coli (5-10%)Legionella pneumophila (5-105)Serratia marcescens(2-3%) wszystkie wymienione czynniki oraz Pneumocystis carinii, Toxoplazma gondii, grzyby, wirus cytomegalii
Objawy. Typowymi objawami zapalenia płuc są: kaszel, duszność, wykrztuszanie ropnej plwociny,
gorączka, dreszcze, bóle w klatce piersiowej.
Badaniem przedmiotowym stwierdza się poszczególne objawy, które zależą od rozległości zajęcia tkanki płucnej. Dokładnym osłuchiwaniem w prawie każdym przypadku zapalenia płuc stwierdza się trzeszczenia, szmer oskrzelowy. Wzmożenie drżenia piersiowego i przytłumienie odgłosu opukowego nie występują jako objawy stałe. Stwierdza się je przy zajęciu procesem zapalnym obszaru wielkości co najmniej segmentu płucnego. Szmer tarcia opłucnej jest objawem stosunkowo rzadkim.
Najważniejszym badaniem dodatkowym jest badanie radiologicznie klatki piersiowej, które albo potwierdza sugestie kliniczne, albo — w przypadku drobnych ognisk zapalnych — może być podstawą rozpoznania. Badania laboratoryjne wykazują wzrost liczby krwinek białych obojętnochłonnych, przesunięcie wzoru odsetkowego w lewo oraz przyspieszenie opadania krwinek czerwonych. Ważny jest wygląd plwociny, a następnie wynik jej posiewu. Należy jednak krytycznie oceniać wynik tego badania, zakładając, że nie zawsze chory prawidłowo wykrztuszał plwocinę do badania (czasem po prostu jest to ślina) i nie zawsze posiew był idealnie wykonany w pracowni. Znacznie pewniejszym badaniem wykazującym czynnik przyczynowy jest posiew krwi.
Zależnie od wywołującego szczepu bakteryjnego, zapalenia płuc wykazują pewne odrębności w swoim przebiegu. Dwoinka zapalenia pluc nadal wywołuje zapalenie płuc ze stosunkowo często występującymi objawami klasycznego, płatowego zapalenia płuc, z odczynem opłucnowym, nagłym początkiem, wysoką gorączką, dreszczami oraz bólem opłucnowym. Gronkowcowe zapalenie płuc występuje często u dzieci i u osób z upośledzeniem sił odpornościowych organizmu w wyniku innej choroby. Ma ono przebieg ostry, a radiologicznie stwierdza się okrągłe nacieki, które z reguły ulegają rozpadowi z wytworzeniem dużych cienkościennych ropni płuc. Często dochodzi również do wystąpienia ropniaka opłucnej.
Paciorkowcowe zapalenie płuc jest wywoływane przez paciorkowca β-hemolizującego z grupy A. Przebieg kliniczny jest dosyć ostry. Często w tym typie zapalenia występują powikłania w rodzaju ropniaka opłucnej, rzadziej ropnia płuc.
Klebsiella pneumoniae wywołuje zapalenie płuc, które klinicznie i radiologicznie przypomina pneumokokowe zapalenie płuc, wykazując jednak dużą tendencję do wytwarzania ropni górnych płatów płuc.
Pałeczka ropy błękitnej wywołuje zapalenie płuc, które zalicza się do zakażeń wewnątrzszpitalnych. Często sprzęt reanimacyjny, nawilżacze powietrza, inhalatory są źródłem infekcji, dlatego szczególnie na ten typ zakażenia są narażeni chorzy po tracheostomii, leczeni za pomocą mechanicznej wentylacji. Ten typ zapalenia charakteryzuje się łatwym tworzeniem się ropni płuc i ropniaków opłucnej.
Zapalenie płuc florą beztlenową występuje najczęściej po zachłyśnięciu zawartością jamy ustnej. Dotyczy to głównie osób nieprzytomnych (chorzy z urazami mózgu, po zabiegach operacyjnych, alkoholicy). Siłą ciężkości (u chorych leżących na wznak) wydzielina dostaje się najczęściej do segmentu tylnego prawego górnego płata i do segmentów szczytowych płatów dolnych. Dla tego rodzaju zapalenia płuc charakterystyczna jest tendencja do tworzenia ropni i ropniaków.
Rozpoznanie bakteryjnego zapalenia płuc opiera się na charakterystycznych objawach podmiotowych (gorączka, kaszel, dreszcze), przedmiotowych (rzężenia lub trzeszczenia dźwięczne, szmer oskrzelowy, przytłumienie odgłosu opukowego i wzmożenie drżenia piersiowego), uzupełnionych radiologicznymi objawami zapalenia płuc, wzrostem leukocytozy i przyspieszeniem opadania krwinek czerwonych.
Różnicowanie. Bakteryjne zapalenie płuc może być zawsze maską innej choroby, głównie takiej, która utrudnia opróżnianie się oskrzela (nowotwór, ciało obce itp.).
Leczenie. Leczenie zapalenia płuc musimy zawsze rozpocząć, zanim będziemy dysponować wynikiem posiewu plwociny. Musimy więc na podstawie posiadanych informacji założyć, z jakim rodzajem zapalenia płuc mamy tu prawdopodobnie do czynienia (bakteryjne, wirusowe czy atypowe, wewnątrzszpitalne, pozaszpitalne, beztlenowe).
Prawidłowość leczenia oceniamy na podstawie jego skuteczności i korygujemy później na podstawie wyniku posiewu. Jeśli po 48 h leczenia chory nadal gorączkuje, sugeruje to konieczność zmiany antybiotyku lub rozszerzenie spektrum.
Generalną zasadą leczenia zapalenia płuc jest stosowanie (niezależnie od wyników posiewu plwociny) antybiotyków o szerokim zakresie działania, w dużych lub średnich dawkach, z modyfikacją dawkowania w przypadku niewydolności nerek, a w ciężkich przypadkach stosowanie systemu sekwencyjnego, tzn. rozpoczyna się leczenie, podając antybiotyk pozajelitowo, by w kilka dni po ustąpieniu gorączki przejść na leczenie doustne tym samym lub podobnym antybiotykiem. Miarodajne rozpoznanie etiologiczne można uzyskać albo na podstawie posiewu krwi, albo specjalnych technik pozyskania wydzieliny oskrzeli (nakłucie tchawicy, płuca). Mimo stosowania tych technik w najlepszych szpitalach nie uzyskuje się nawet 50% rozpoznań etiologicznych i leczenie zapalenia płuc polega głównie na rozumowaniu i dobrej znajomości działania antybiotyków.
Posiew plwociny ukierunkowuje leczenie, ale zawsze powinniśmy liczyć się z możliwością błędu i dlatego należy stosować antybiotyki o szerokim zakresie działania.
Niezależnie od antybiotyków należy stosować energiczne leczenie wykrztuśne (jodek potasu w dawkach 1,5-3,0 g/d), tlenoterapię, jeśli jest to uzasadnione, leczenie nasercowe, nawodnienie dożylne lub wziewne itp.
Zapobieganie. Zapobiegać zapaleniu płuc możemy głównie podczas pobytu chorego w szpitalu. Dokładna dezynfekcja, szczególnie sprzętu reanimacyjnego i inhalacyjnego, oraz stosowanie właściwej gimnastyki i fizjoterapii oddechowej u chorych w okresie pooperacyjnym i u chorych z chorobami układu oddechowego zapobiegają wielu zapaleniom płuc.
Ostatnio duże uznanie zdobyła szczepionka pneumokokowa (Pneumovax), która po jednorazowym wstrzyknięciu na wiele lat ma zapobiegać nawrotom pneumokokowego zapalenia płuc.
Rokowanie jest zwykle bardzo poważne. Zależy ono od stanu ogólnego chorego i rodzaju zakażenia. Nawet dziś zapalenie płuc na tle zakażenia pałeczką ropy błękitnej kończy się w ponad 50% zgonem.
ATYPOWE ZAPALENIA PŁUC
Wspólną cechą atypowych zapaleń płuc, mimo różnic w przebiegu klinicznym, jest korzystna reakcja na makrolidy i (z wyjątkiem legionellowego) na tetracykliny.
Mikoplazmatyczne zapalenie płuc
Mikoplazmatyczne zapalenie płuc jest łagodnie przebiegającym śródmiąższowym zapaleniem płuc, wywołanym przez Mycoplasma pneumoniae. Przypuszczalne rozpoznanie ustala się na podstawie badania radiologicznego lub na podstawie posiewu plwociny albo odczynu wiązania dopełniacza. Choroba przebiega łagodnie, ale raczej przewlekle (kilka tygodni).
Etiologia, patogeneza, występowanie. Drobnoustrojem, który wywołuje mikoplazmatyczne zapalenie płuc, jest Mycoplasma pneumoniae, drobnoustrój o średnicy 80 - 150 nm (wielkość rzędu wirusa), który rośnie na bezkomórkowym podłożu sztucznym (czym odróżnia się od wirusa).
Mikoplazmatyczne zapalenie płuc obejmuje od 20 do 40% wszystkich zapaleń, a ponad 50% tzw. atypowych zapaleń płuc. Niekiedy występuje epidemicznie w koszarach i internatach, dotyczy więc głównie osób młodych.
Histopatologicznie znajduje się nacieki zapalne w tkance śródmiąższowej.
Objawy. Okres wylęgania wynosi 2-3 tygodnie. Objawy są bardzo niecharakterystyczne i dlatego większość mikoplazmatycznych zapaleń płuc ulega po prostu przeoczeniu.
Choroba rozpoczyna się objawami zapalenia górnych dróg oddechowych, bólami mięśniowymi, suchym kaszlem, który może dominować w obrazie chorobowym, miernym podwyższeniem temperatury ciała i ogólnym osłabieniem, nieproporcjonalnym do objawów przedmiotowych. Badaniem przedmiotowym nie stwierdza się odchyleń albo bardzo dyskretne rzężenia drobnobańkowe w miejscu nacieku w płucu.
Choroba ustępuje po 3 -4 tygodniach („wlecze się"). W większości tego typu przypadków rozpoznaje się „przedłużającą się grypę".
Badania laboratoryjne. Badanie radiologiczne wykazuje miękkie, pojedyncze lub mnogie nacieki, które mogą zachowywać się jak nacieki zwiewne, często rozprzestrzeniające się odwnękowo. Opadanie krwinek czerwonych przyspiesza się nieznacznie; na ogół nie zwiększa się leukocytoza. U większości chorych (ok. 60%) pojawiają się zimne aglutyniny w surowicy (przeciwciała klasy IgM).
Przy podejrzeniu mikoplazmatycznego zapalenia płuc wykonuje się posiew plwociny (wzrost kolonii Mycoplasma pneumoniae ujawnia się po 2 - 3 tygodniach) i badania serologiczne. Szczyt miana przeciwciał przypada na 3.-5. tydzień choroby.
Rozpoznanie. Pewne rozpoznanie mikoplazmatycznego zapalenia płuc jest możliwe po 3-4 tygodniach od rozpoczęcia choroby.
Różnicowanie. Mikoplazmatyczne zapalenie płuc należy różnicować z zakażeniem grypowym oraz — po rozpoznaniu zapalenia płuc — z innymi postaciami atypowego zapalenia płuc.
Leczenie. Zakażenie Mycoplasma pneumoniae leczy się antybiotykami z grupy tetracyklin i erytromycyną.
Zapobieganie. W dużych skupiskach ludzkich, takich jak koszary i internaty, celowe jest przeprowadzenie szczepień ochronnych.
Rokowanie jest dobre. Śmiertelność waha się między 0,1 a 1% i jest głównie wynikiem powikłań (zapalenia mózgu i opon mózgowych, niedokrwistości hemolitycznej).
Chlamydiowe zapalenie płuc
Etiologia, patogeneza, występowanie.
Zanim zidentyfikowano drobnoustrój wywołujący ten typ zapalenia, mianowicie Chlamydia pneumoniae, określano je jako zapalenie typu TWAR (Taiwan acute respiratory). Zalicza się je do atypowych zapaleń płuc.
Chlamydiowe zapalenia płuc stanowią ok. 10% pozaszpitalnych zapaleń.
Objawy. Są one podobne do mikoplazmatycznego zapalenia płuc.
Rozpoznanie nie jest łatwe ze względu na to, że hodowla jest możliwa tylko na zarodku kurzym, a diagnostyka serologiczna jest jeszcze niedoskonała.
Leczenie. Ten rodzaj zapalenia leczy się tak jak zapalenie mikoplazmatyczne.
Legionellowe zapalenie płuc
Nazwa tego rodzaju zapalenia płuc pochodzi od hotelowej epidemii, która miała miejsce podczas kongresu Legionistów Amerykańskich w 1976 r. w Filadelfii.
Etiologia, patogeneza, występowanie. Czynnikiem wywołującym jest pałeczka Gram-ujemna. Legionella pneumophila, bytująca w wodzie zarówno środowiskowej, jak i w rezerwuarach, urządzeniach klimatyzacyjnych itp. Od l do 10% zapaleń płuc zarówno wewnątrz-, jak i pozaszpitalnych jest wywoływane przez te bakterie.
Objawy: wysoka gorączka, zmiany początkowo jednostronne, potem rozprzestrzeniają się na drugie płuco. Charakterystyczne jest występowanie objawów pozapłucnych, takich jak zaburzenia elektrolitowe, uszkodzenie wątroby, nerek, ośrodkowego układu nerwowego. Radiologicznie zmiany mogą być zarówno rozsiane, jak i ograniczone.
Rozpoznanie. Posiewy są trudno wykonalne, a rozpoznanie opiera się na przebiegu klinicznym i narastaniu miana przeciwciał wykazanych metodą bezpośredniej fluorescencji, a także innych testów.
Różnicowanie. W Polsce dotychczas nie prowadzi się badań w kierunku rozpoznania legionellozy i dlatego legionellowe zapalenie płuc różnicuje się z innymi zapaleniami płuc na podstawie obrazu klinicznego i okoliczności wystąpienia choroby, w tym również na podstawie skutecznego leczenia takimi antybiotykami, jak makrolidy.
Rokowanie. Leczone niewłaściwie legionellowe zapalenie płuc w 25% kończy się zgonem. Leczone prawidłowo rokuje pomyślnie.
Gorączka Q i papuzica
Są to zakażenia odzwierzęce. Gorączka Q, wywoływana jest przez Coxiella burnetti. Rezerwuarem zarazka jest bydło. Papuzica wywoływana jest przez Chlamydia psittaci, a przenoszona przez ptaki.
Oba te zakażenia mają podobny przebieg jak chlamydiowe i mikoplazmatyczne zapalenie płuc. Ich znaczenie w populacji jest marginalne.
WIRUSOWE ZAPALENIE PŁUC
Pneumonia virusalis
Wirusowe zapalenie płuc występuje najczęściej w okresach epidemii grypy; znacznie rzadziej jego przyczyną są wirusy innego rodzaju. Jest to zapalenie śródmiąższowe i dlatego rozpoznać je można zwykle za pomocą badania radiologicznego.
Etiologia, patogeneza, występowanie. Wirusowe zapalenie płuc jest chorobą dosyć rzadką i stanowi w okresach nie-epidemicznych poniżej 10% ogólnych zapaleń płuc; jego przyczyną są najczęściej wirusy grypy i paragrypy, rzadziej adenowirusy i wirus ornitozy lub odry. W dobie obecnej (lecznicza immunosupresja, AIDS) coraz częściej zdarzają się zakażenia płuc CMV.
Anatomopatologicznie odczyn zapalny rozwija się w tkance śródmiąższowej ze skąpym przechodzeniem wysięku do wnętrza pęcherzyków. W ciężkich postaciach zaznacza się odczyn krwotoczny początkowo w tkance śródmiąższowej, potem przechodzący na miąższ płucny.
Objawy. Okres wylęgania trwa l - 5 dni. Choroba zwykle przebiega w dwóch fazach. W fazie pierwszej — ostrej wiremii — występuje duży wzrost temperatury i objawy ogólnego rozbicia, w fazie drugiej — zajęcie narządu oddechowego, dominuje wtedy zwykle suchy kaszel. Potem dołączyć się mogą do tego: duszność, bóle w klatce piersiowej, objawy obwodowej niewydolności krążenia. Śródmiąższowe umiejscowienie zmian zapalnych sprawia, że badaniem przedmiotowym nie stwierdza się żadnych zmian typowych dla bakteryjnego zapalenia płuc. Przy obecności wysięku w świetle pęcherzyków mogą pojawić się skąpe rzężenia drobnobańkowe.
Badania dodatkowe. Chorobę rozpoznajemy zasadniczo na podstawie badania radiologicznego — obraz może być rozmaity: od miękkich, niewielkich cieni do większych, idących w kierunku wnęki. Nacieki te często mają charakter zwiewny. Zwykle nie stwierdza się przyspieszenia opadania krwinek czerwonych, jak również leukocytozy. Często występuje względna leukopenia i bezwzględna limfopenia. Od 7. dnia choroby u ok. 50% chorych na wirusowe zapalenie płuc można wykryć obecność zimnych aglutynin w surowicy. Miano powyżej 1:64 uważa się za miano znaczące. Zimnych aglutynin często nie stwierdza się w ornitozie. W wielu przypadkach zakażeń wirusowych (głównie adenowirusami i w ornitozie) występuje fałszywie dodatni odczyn Wassermanna.
Rozpoznanie wirusowego zapalenia płuc ustala się zwykle na podstawie badania radiologicznego. Na konieczność takiego badania wskazuje pojawienie się objawów płucnych u chorego w okresie epidemii grypy lub odry, lub też kontakt z ptakami, głównie w wielkich fermach ptasich.
Różnicowanie. Wirusowe zapalenie płuc należy różnicować ze zwykłym zakażeniem grypowym, nadkażeniem bakteryjnym i innym (np. mikoplazmatycznym lub alergicznym zapaleniem płuc).
Leczenie jest objawowe, mimo że pewne nadzieje wiąże się z amantadyną, która w dobowej dawce 200 mg wpływa nie tylko zapobiegawczo, ale również leczniczo na już rozwiniętą chorobę. W celu zapobieżenia nadkażeniu bakteryjnemu z reguły należy zastosować antybiotyki; podaje się też leki wykrztuśne. W pewnych przypadkach konieczne będzie stosowanie tlenoterapii i leków nasercowych.
Zapobieganie polega na izolowaniu chorych na zakażenie wirusowe. W grupach narażonych na zakażenie wirusem A-2 grypy celowe może być zastosowanie amantadyny ( Symmertel), która hamuje rozwój tego wirusa.
Obecnie są szczepionki przeciwko grypie, które należy stosować w dwóch dawkach, w okresie późnego lata i wczesnej jesieni.
Rokowanie w wirusowym zapaleniu płuc jest niepewne. Zależy ono od stopnia zjadliwości wirusa i ogólnych sił obronnych organizmu.
GRZYBICE PŁUC
Mycoses pulmonum
Wraz z rozwojem leczenia antybiotykami i rozpowszechnieniem leczenia immunosupresyjnego (przeszczepianie narządów, choroby autoimmunologiczne) problem narządowych grzybic (szczególnie tych, na które nie znaleziono skutecznych leków) nabiera dużego znaczenia. Wnikniecie grzybów do płuc może wywołać 3 rodzaje zmian:
1. Grzybicę – grzyby po wniknięciu do płuc rozmnażają się, naciekają tkanki i działaja toksycznie.
2. Grzybniaki – grzyby wegetują w jamach, roztrzeniach, rozmnażają się, lecz nie działają toksycznie.
3. toksymikozę – fragmenty grzybni dostaja się w dużej ilości do płuc, nie rozmnażają się tam, a działają tylko mechanicznie.
GRZYBICA KROPIDLAKOWA
Aspergillosis
Etiologia, patogeneza, występowanie.
Czynnikiem etiologicznym są grzyby z grupy Aspergillus ( kropidlak), z których najczęściej spotykany jest Aspergillus fumigatus. Kropidlak bytuje w glebie, w wilgotnym i ciepłym otoczeniu (zboże, kompost, słoma, wilgotne mieszkanie); często ptaki (gołębie) są albo nosicielami kropidlaka, albo chorują na grzybicę kropidlakową.
Grzybica kropidlakowa jest najczęściej spotykaną w Polsce grzybicą płuc, chociaż jest ona chorobą rzadką. Z wyjątkiem postaci alergicznej tylko sporadycznie rozwija się ona u osób przedtem zdrowych; zwykle łączy się z istniejącą już chorobą płuc lub inną chorobą leczoną immunosupresyjnie.
Grzybica kropidlakowa płuc przebiega w 4 postaciach:
1) ostrego zapalenia oskrzeli lub zapalenia płuc,
2) guza kropidlakowego
3) eozynofilii płucnej,
4) dychawicy oskrzelowej.
Objawy, rozpoznanie. Ostre zapalenie oskrzeli lub zapalenie płuc na tle zakażenia kropidlakiem nie różni się od bakteryjnego, często towarzyszy mu odczyn opłucnowy i wytworzenie ropni.
Rozpoznanie ustala się na podstawie hodowli kropidlaka z plwociny lub wykrycia strzępków grzybni w preparacie bezpośrednim.
Guz kropidlakowy wypełnia zawsze jakąś wolną przestrzeń w tkance płucnej, jamę po ropniu lub gruźlicy albo dużą rozstrzeń oskrzela.
Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu radiologicznego i obecności strzępków grzybni w plwocinie, a we krwi — przeciwciał precypitujących antygen kropidlaka.
Eozynofilia płucna jest rzadką chorobą; charakteryzuje się zwiewnym naciekiem w płucach, dużą eozynofilią oraz dodatnią, bezpośrednią i opóźnioną reakcją skórną na wyciąg z kropidlaka, a także obecnością w osoczu przeciwciał precypitujących przeciwko kropidlakowi.
Dychawica oskrzelowa w wyniku nadwrażliwości na kropidlaka przebiega typowo, a w badaniach dodatkowych stwierdza się dodatnie próby skórne z wyciągiem z kropidlaka. Podejrzenie choroby wymaga potwierdzenia prowokacyjną próbą wziewną. Źródłem alergizacji jest na ogół grzyb w otoczeniu.
Leczenie. Postać alergiczną grzybicy kropidlakowej leczy się hormonami kory nadnerczy. Grzybniak kropidlakowy leczy się chirurgicznie lub miejscowo nystatyną.
Rokowanie. Najgorsze rokowanie daje zapalenie oskrzeli i płuc na tle zakażenia kropidlakiem. Jedyny pewnie działający środek przeciwgrzybiczy — nystatyna — jest nierozpuszczalny i nie nadaje się do ogólnego stosowania. Rokowanie co do przeżycia jest tu złe, ponieważ zwykle choroba dotyczy osób uprzednio już chorych i wyniszczonych. W takich przypadkach przeprowadza się leczenie amfoterycyną B, szczególnie preparatami pochodzenia liposomalnego, które wykazują mniejsze działanie uboczne niż dotychczas stosowane preparaty amfoterycyny. Inne preparaty to leki przeciwgrzybicze pochodzenia triazolowego. Szczególnie skutecznym preparatem z tej grupy jest flukonazol (Diflucan). Lekiem uzupełniającym może być interferon gamma.
RZADKIE GRZYBICE PŁUC
Do rzadkich grzybic płuc, mogących wystąpić w Polsce, należy promienica, wywołana przez drobnoustrój z pod-gatunku promieniowców — Actinomy-ces israeli, nokardioza wywoływana przez drobnoustrój z tej samej grupy — Nocardia asteroides i kryptokokoza (toruloza) wywołana przez drożdżak Cryptococcus neoformans, zwany inaczej Torula histolytica.
Promienica przed erą antybiotyków była stosunkowo częstą chorobą, obecnie się jej prawie zupełnie nie spotyka.
Nokardioza, kryptokokoza i inne grzybice mogą wikłać leczenie immunosupresyjne.
Kandydoza (moniliaza) jest częstym powikłaniem antybiotyko- i kortykosteroidoterapii, a zmiany zazwyczaj ograniczają się do błony śluzowej jamy ustnej i nie wymagają leczenia ogólnoustrojowego. Kandydoza płuc jest bardzo rzadką chorobą i dotyczy głównie osób z upośledzoną odpornością.
Leczenie grzybic jest trudne ze względu na to, że stosuje się leki dosyć toksyczne i stosunkowo mało skuteczne: ketokonazol (Nizoral) i flukonazol (Diflucan).
PASOŻYTNICZE l PIERWOTNIAKOWE CHOROBY PŁUC
Do pasożytniczych chorób płuc występujących w Polsce należą: pneumocystodoza, bąblowiec płuc, toksoplazmoza . Niektóre pasożyty jedynie w pewnym okresie rozwoju znajdują się w płucach (glista ludzka, tasiemiec uzbrojony, węgorek jelitowy).
PNEUMOCYSTODOZA
Pneumocystodosis
Etiologia, patogeneza, występowanie.
Spośród pierwotniakowych zapaleń płuc w warunkach europejskich jedynie zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis ma istotne znaczenie.
Pneumocystis carinii jest pierwotniakiem, który charakteryzuje się dużą swoistością narządową, a mianowicie pasożytuje wyłącznie w płucach. Bytując w tkance śródmiąższowej, powoduje tam odczyn plazmocytowy (stąd nazwa śródmiąższowe plazmocytowe zapalenie płuc), z wysiękowym odczynem w świetle pęcherzyków. Pasożyt jest Gram-dodatni. Okres wylęgania wynosi ok. 60 dni. Na tę postać zapalenia płuc chorują osoby o upośledzonych odczynach odpornościowych, mianowicie chorzy zakażeni HIV z małą liczbą limfocytów pomocniczych, na nowotwory, chorzy leczeni lekami immuno-supresyjnymi itp.
Objawami choroby są: suchy kaszel, brak apetytu, duszność, sinica. Choroba ma zwykle przebieg bezgorączkowy (u osób z niezbyt upośledzoną odpornością gorączka występuje). Radiologicznie stwierdza się odwnękowe, drobno-plamiste zagęszczenia, które później rozprzestrzeniają się na całe płuca.
Badania dodatkowe ukierunkowane są na identyfikację pierwotniaka specjalnymi technikami barwienia jego błony komórkowej. Pozyskany materiał to bioptat płuca, plwocina.
„Choroby wewnętrzne” F. Kokot, PZWL
GRUŹLICA
Mykobakterie
Są to bakterie o kształcie pałeczkowatym, nie zarodnikujące, tlenowe, które trudno się barwią, lecz po zabarwieniu są odporne na odbarwianie kwasem lub alkoholem i dlatego zwane „kwasoodporne". Poza licznymi formami saprofitycznymi do grupy tej należą bakterie chorobotwórcze (np. Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium leprae), które wywołują przewlekłe choroby ze zmianami typu ziarniniaków zakaźnych.
Mycobacterium tuberculosis
Morfologia i identyfikacja
A. Organizmy typowe. W tkankach zwierzęcych są to proste pałeczki, cienkie. Na podłożach sztucznych występują formy ziarenkowate lub nitkowate. Nie można ich zaklasyfikować ani do bakterii Gram-dodatnich, ani Gram-ujemnych. Zabarwione barwnikami zasadowymi nie odbarwiają się alkoholem, mimo działania na nie jodem. Prawdziwe prątki gruźlicy charakteryzują się „kwasoodpornością", np. 95% alkohol etylowy z dodatkiem 3% HC1 (kwaśny alkohol) szybko odbarwia wszystkie bakterie z wyjątkiem prątków gruźlicy. Kwasoodporność zależy od zachowania całości otoczki woskowej. Barwienie metodą Ziehla-Neelsena służy do identyfikacji mykobakterii. W plwocinie lub skrawkach tkanek obecność mykobakterii można wykazać za pomocą żółtopomarańczowej fluorescencji po zabarwieniu barwnikami flluorochromowymi (np. auraminą lub rodaminą)
B. Posiewy. Stosuje się 3 rodzaje podłoży:
1. Proste podłoża syntetyczne. Duże inokulum rośnie przez kilka tygodni na prostych podłożach syntetycznych. Nie udaje się otrzymać wzrostu z małych ilości materiału ze względu na obecność niewielkich ilości toksycznych kwasów tłuszczowych. Toksyczne działanie kwasów tłuszczowych znosi dodanie do podłoża surowicy zwierzęcej lub albuminy, a kwasy tłuszczowe mogą w takich przypadkach przyspieszać wzrost. Wzrost bakterii ułatwia dodatek do podłoża węgla aktywowanego.
2. Podłoża z albuminą i kwasem oleinowym. Na podłożach tych uzyskuje się wzrost niezależnie od wielkości inokulum, zwłaszcza w obecności preparatów Tween (rozpuszczalnych w wodzie estrów kwasów tłuszczowych, jak podłoże Dubosa). Zwykle mykobakterie rosną w postaci grudek lub zbitej masy ze względu na hydrofobowy charakter powierzchni komórek. Tween zwilża powierzchnię i w ten sposób umożliwia wzrost rozproszony w podłożach płynnych. Na podłożach złożonych wzrost jest zwykle szybszy.
3. Złożone podłoża organiczne. Małe inokulum, np. próbki pobrane od chorych, posiewa się na podłoża zawierające złożone substancje organiczne, np. żółtko jaja, surowicę zwierzęcą, wyciągi tkankowe. Podłoża te często zawierają penicylinę lub zieleń malachitową (np. podłoże Lwensteina-Jen-sena) w celu zahamowania wzrostu innych bakterii.
C. Charakterystyka wzrostu. Prątki gruźlicy są bezwzględnymi tlenowcami, które czerpią energię z utleniania licznych prostych związków węgla. Zwiększenie ciśnienia CO2 wzmaga ich wzrost. Aktywność biochemiczna nie jest charakterystyczna, a szybkość wzrostu jest znacznie mniejsza niż u większości bakterii. Czas podwojenia liczby komórek wynosi ok. 18 h. Formy saprofityczne rosną szybciej, namnażają się dobrze w temp. 22C, wytwarzają więcej barwnika i są w mniejszym stopniu kwasoodporne niż formy chorobotwórcze.
D. Reakcje na czynniki fizyczne i chemiczne. Mykobakterie są bardziej odporne na działanie czynników chemicznych od innych bakterii ze względu na hydrofobowy charakter ich powierzchni i grudkowy wzrost. Barwniki (np. zieleń malachitowa) lub leki przeciwbakteryjne (np. penicylina), które są bakteriostatyczne dla innych bakterii, można dodawać do podłoży bez obawy zahamowania wzrostu mykobakterii. Zasady i kwasy umożliwiają przeżycie niektórych prątków i są używane do „stężenia" próbek klinicznych i częściowego usunięcia towarzyszących bakterii. Prątki gruźlicy są niewrażliwe na wysychanie i mogą długo przeżywać w suchej plwocinie.
Patogeneza
Mykobakterie nie wytwarzają znanych toksyn. Zawarte w kropelkach o wymiarach l—5 nm są wdychane i przedostają się do pęcherzyków płucnych.
Wywoływanie zmian i ich cofanie się lub rozwój głównie określa 1) liczba mykobakterii w inokulum i ich namnażanie się; 2) odporność lub wrażliwość gospodarza.
A. Dwa podstawowe rodzaje zmian:
1. Wysiękowy. Obejmuje ostrą reakcję zapalną z pojawieniem się płynu obrzękowego, wielojądrowych krwinek białych, a później monocytów dookoła prątków gruźlicy. Ten rodzaj zmian obserwuje się głównie w tkance płucnej, w której przypomina zapalenie płuc. Może cofnąć się samoistnie z całkowitym wchłonięciem wysięku; może prowadzić do martwicy tkanki lub przejść w drugi rodzaj zmian (wytwórczy). W czasie fazy wysiękowej test tuberkulinowy staje się dodatni.
2. Wytwórczy. W pełni rozwinięty (ziarniniak przewlekły) składa się z 3 stref: 1) centralnej części wypełnionej wielojądrowymi komórkami olbrzymimi, wewnątrz których znajdują się prątki gruźlicy; 2) strefy środkowej zawierającej jasne komórki nabłonkowe, często ułożone promieniście; 3)strefy obwodowej, zawierającej fibroblasty, limfocyty i monocyty. W późniejszym okresie rozwija się tkanka włóknista, a strefa centralna ulega serowaciejącej martwicy. Taką zmianę nazywa się gruzełkiem. Serowaty gruzełek może się przebić do oskrzela, opróżnić się w nim i utworzyć jamę. Może następnie się zagoić przez zwłóknienie lub zwapnienie.
B. Rozprzestrzenienie bakterii w organizmie gospodarza. Prątki gruźlicy mogą się rozprzestrzeniać w organizmie gospodarza bezpośrednio przez naczynia chłonne i układ krwionośny, a także przez oskrzela lub przewód pokarmowy.
W czasie pierwszego zakażenia prątki gruźlicy zawsze rozprzestrzeniają się z miejsca wniknięcia przez naczynia chłonne do regionalnych węzłów chłonnych. Mogą się rozprzestrzeniać dalej i dostawać się do krwi, która roznosi je do wszystkich narządów (rozsiew prosówkowy). Prątki mogą przenikać do krwi po uszkodzeniu żył przez serowaciejący gruzełek i drogę węzłów chłonnych. W zmianach serowaciejących uwalnianych do oskrzeli są aspirowane do dalszych części płuc lub połykane i przekazywane do żołądka i jelit.
C. Umiejscowienie wewnątrzkomórkowe. Prątki gruźlicy po umiejscowieniu się w tkance znajdują się głównie wewnątrz monocytów, komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego i komórek olbrzymich. Jest to jedna z przyczyn małej skuteczności chemioterapii.
Zakażenie pierwotne i typy powtórnego zakażenia
Po pierwszym kontakcie gospodarza z prątkami gruźlicy obserwuje się zazwyczaj następujące objawy: 1) rozwój ostrej wysiękowej zmiany z szybkim zajęciem naczyń chłonnych i regionalnych węzłów chłonnych; „Zespół Ghona" jest pierwotną zmianą tkankową (zwykle w płucach) wraz ze zmianami w węzłach chłonnych; zmiany wysiękowe często goją się w krótkim czasie; 2) węzły chłonne ulegają masywnemu serowaceniu, które zwykle wapnieje; 3) test tuberkulinowy staje się dodatni. Takie zakażenie pierwotne występowało w przeszłości, zwykle u dzieci, obecnie jest jednak częste u dorosłych, którzy nie przebyli zakażenia i dlatego wynik testu tuberkulinowego we wczesnym okresie życia był u nich ujemny. W zakażeniu pierwotnym zajęta może być każda część płuc, lecz najczęściej jest to ich podstawa.
Zakażenie typu reaktywacji wywołują zwykle prątki gruźlicy, które przetrwały zakażenie pierwotne. Gruźlica tego typu charakteryzuje się przewlekłymi zmianami tkankowymi, tworzeniem gruzełków, serowaceniem i włóknieniem. Zmiany w regionalnych węzłach chłonnych są nieznaczne. Węzły te nie serowacieją. Zakażenie tego typu zwykle zaczyna się u szczytu płuc, gdyż ciśnienie cząstkowe tlenu jest tam największe.
Różnicę między zakażeniem pierwotnym a wtórnym wykazano doświadczalnie w postaci zjawiska Kocha. Po wstrzyknięciu śwince morskiej zjadliwych prątków gruźlicy podskórnie powstała ranka szybko się goi, ale w miejscu wstrzyknięcia w ciągu 2 tygodni powstaje guzek. Guzek ten ropieje, a ropień się nie goi. W sąsiednich węzłach chłonnych rozwijają się gruzełki i masywne serowacenie. Jeśli temu samemu zwierzęciu wstrzyknie się później prątki gruźlicy w inne miejsce ciała, to kolejność objawów jest całkowicie odmienna; w miejscu wstrzyknięcia szybko powstaje martwica skóry, ale owrzodzenie szybko się goi. Regionalne węzły chłonne albo nie zostają zakażone, albo zakażenie występuje z opóźnieniem.
Różnice między zakażeniem pierwotnym a wtórnym lub reaktywacją przypisuje się: 1) odporności i 2) nadwrażliwości zapoczątkowanej pierwszym zakażeniem prątkami gruźlicy u gospodarza.
Odporność i nadwrażliwość
Jeśli gospodarz przeżyje pierwsze zakażenie prątkami gruźlicy, to nabywa pewną odporność (p. zjawisko Kocha) i zwiększa się u niego zdolność do umiejscawiania prątków gruźlicy. Opóźnia się ich namnażanie, ogranicza rozprzestrzenianie i zmniejsza rozsiewanie przez naczynia włosowate. Można to w znacznym stopniu przypisać zdolności komórek jednojądrowych do ograniczania namnażania wchłoniętych bakterii i prawdopodobnie do niszczenia ich. Komórki jednojądrowe nabywają „odporność komórkową" podczas pierwszego zakażenia organizmu gospodarza.
Tworzą się przeciwciała przeciwko licznym składnikom komórkowym prątków gruźlicy. Obecność przeciwciał można wykazać za pomocą precypitacji, hemaglutynacji biernej i testu ELISA (immunoab-sorpcja z udziałem enzymów). Żadna z tych reakcji serologicznych nie ma jednoznacznego związku ze stanem immunologicznym gospodarza, ale wysokie miano przeciwciał IgG przeciwko PPD wykrywane testem ELISA, występuje —jak się sądzi — u chorych z czynną gruźlicą płuc.
Podczas pierwotnego zakażenia organizm gospodarza nabywa także nadwrażliwość na prątki gruźlicy. Dowodem tego jest powstanie dodatniej reakcji na tuberkulinę. Wrażliwość na tuberkulinę mogą także wywołać całe prątki gruźlicy lub białko bakterii w połączeniu z rozpuszczalnym w chloroformie woskiem prątków, lecz nie sama tuberkulina. Nadwrażliwość i oporność wydają się wyraźnymi, odrębnymi aspektami tej samej reakcji z udziałem komórek.
Próba tuberkulinowa
A. Materiał. Stara tuberkulina (OT) jest stężonym przesączem bulionu, w którym przez 6 tygodni hodowano prątki gruźlicy. Poza czynną tuberkuliną materiał ten zawiera różne inne składniki komórek prątków gruźlicy i podłoża. Oczyszczona pochodna (PPD) jest otrzymywana przez chemiczne frakcjonowanie starej tuberkuliny i stanowi najlepszy materiał do wykonywania testów skórnych. PPD jest standaryzowana w „jednostkach tuberkuliny" pod względem aktywności biologicznej. Jednostka tuberkuliny (TU) jest to aktywność PPD Seiberta serii 49608 w określonym buforze zawarta w określonej masie. Jest to tzw. PPD-S, stanowiąca standard tuberkuliny, wg którego określa się moc wszystkich produktów za pomocą próby biologicznej, tj. wielkości reakcji u człowieka. Tuberkulina pierwszej mocy ma l TU, pośredniej mocy — 5 TU drugiej mocy — 250 TU. Biorównowartość PPD nie jest oparta na masie materiału, lecz na porównywalnej aktywności.
B. Dawka tuberkuliny. Duża ilość tuberkuliny wstrzyknięta nadwrażliwemu gospodarzowi może wywołać miejscową reakcję oraz zaczerwienienie, stan zapalny i martwicę w głównych miejscach zakażenia (reakcje ogniskowe). Z tego powodu do prób przesiewowych stosuje się tuberkulinę w dawce 5 TU, a u osób podejrzanych o nadwrażliwość w dawce l TU. Większe dawki (250 TU) podawane są tylko wtedy, gdy wynik próby z dawką 5 TU jest ujemny. Zwykle tuberkulinę podaje się w objętości 0,1 ml podskórnie
C. Reakcja na tuberkulinę. U osoby, która nie miała kontaktu z mykobakteriami, reakcja na PPD-S jest ujemna. U osób, które przebyły zakażenie pierwotne prątkami gruźlicy, w ciągu 24-48 h powstaje stwardnienie, obrzęk, zaczerwienienie, a w przypadku bardzo silnej reakcji nawet martwica centralna. Wynik odczytuje się po 48 lub 72 h. Wynik testu skórnego uważa się za dodatni, jeśli po wstrzyknięciu 5 TU powstaje stwardnienie o średnicy 10 mm lub większej. Dodatnie reakcje utrzymują się przez kilkanaście dni. Słabe reakcje zanikają szybciej.
Próba tuberkulinowa staje się dodatnia w ciągu 4-6 tygodni po zakażeniu (lub wstrzyknięciu niezjadliwych bakterii). Wynik może być ujemny w obecności zakażenia przy „anergii" spowodowanej jednoczesnym zakażeniem gruźlicą i innymi chorobami, jak odrą, choroba Hodgkina, sarkoidoza lub w przypadku immunosupresji. Dodatni wynik próby tuberkulinowej może czasami zmienić się w ujemny po leczeniu izoniazydem. Po szczepieniu BCG reakcja dodatnia utrzymuje się czasami tylko przez 3-7 lat. Tylko usunięcie żywych prątków gruźlicy z organizmu powoduje zmianę próby tuberkulinowej na ujemną. Jednak osoby, które przed laty wykazywały dodatnią reakcję na PPD i są zdrowe, mogą nie reagować dodatnio na tuberkulinę. Kiedy takie osoby zbada się ponownie 2 tygodnie później, wtedy wynik reakcji na PPD — „przypomnianej" przez niedawne wstrzyknięcie antygenu — będzie dodatni ze stwardnieniem o odpowiedniej średnicy. Zdolność reagowania na tuberkulinę osoby o wyniku dodatnim mogą przekazać osobom o wyniku ujemnym wyłącznie przez komórki — nigdy przez surowicę.
D. Interpretacja próby tuberkulinowej. Dodatni wynik próby wskazuje na przebyte zakażenie i utrzymywanie się żywych mykobakterii w niektórych tkankach. Nie oznacza czynnej choroby lub istniejącej odporności. Osoby z dodatnim wynikiem próby tuberkulinowej są zagrożone chorobą wskutek reaktywacji zakażenia pierwotnego, podczas gdy osoby z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej nie są zagrożone niebezpieczeństwem choroby, choć mogą zostać zakażone ze źródeł zewnętrznych.
Objawy kliniczne
Ponieważ prątki gruźlicy atakują wszystkie narządy, objawy kliniczne zakażenia są zmienne. Zmęczenie, osłabienie, utrata masy ciała i gorączka mogą być objawami zakażenia gruźliczego. Zaatakowanie płuc prowadzi do przewlekłego kaszlu i krwioplucia, co zwykle wiąże się z zaawansowanym procesem gruźliczym. Zaatakowanie opon mózgowych i układu moczowego może przebiegać bez innych objawów gruźlicy. Rozsianie przez krew prowadzi do gruźlicy prosówkowej ze zmianami w wielu narządach i dużą śmiertelnością.
Diagnostyczne testy laboratoryjne
Żaden z dostępnych obecnie testów tuberkulinowych lub serologicznych nie jest w stanie udowodnić istnienia czynnej choroby wywołanej przez prątki gruźlicy. Tylko wyizolowanie prątków stanowi taki dowód.
A. Materiały. Świeża plwocina, płyn po płukaniu żołądka, mocz, płyn opłucnowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn stawowy, bioptaty i inne materiały.
B. Preparaty barwione. Pobrane materiały barwi się metodą Ziehla-Neelsena lub inną odpowiednią metodą i ogląda w poszukiwaniu komórek kwasoopornych. becność komórek kwasoopornych jest wstępnym dowodem zakażenia mykobakteriami.
C. Posiewy. Mocz, płyn mózgowo-rdzieniowy i inne materiały nie zanieczyszczone bakteriami można posiewać bezpośrednio. Plwocinę poddaje się najpierw działaniu srodków bakteriobójczych dla innych bakterii, następnie odwirowuje, a osad posiewa na odpowiednie podłoża. posiane podłoża inkubuje się przez 8 tygodni. w pzrypadku wyizolowania bakterii należy zbadać ich wrażliwość na leki.
Leczenie
Odpoczynek fizyczny i psychiczny, dobre odżywianie, które stosowano w przyszłości, zostały wyparte przez swoistą chemioterapię. Obecnie najczęściej używanym lekiem przeciwgruźliczym jest izoniazyd , a także: etambutol, ryfampicyna i streptomycyna. Niestety prątki gruźlicy szybko nabywają oporność na każdy z tych leków. Leczenie jest najskuteczniejsze wtedy, gdy leki podaje się w skojarzeniach (np. izoniazyd + ryfampicyna, izoniazyd + etambutol), co opóźnia powstawanie form opornych. Czasami występują zakażenia pierwotne prątkami gruźlicy opornymi na jeden lub więcej leków. Dostępne chemioterapeutyki powodują supresję prątków i usunięcie większości — choć nie wszystkich — mykobakterii. Wyleczenie kliniczne uzyskuje się zwykle po 6-12 miesiącach. Ważną rolę w leczeniu odgrywa sam organizm gospodarza. Chory mający prątki w plwocinie staje się niezakaźny w ciągu 2-3 tygodni po rozpoczęciu skutecznego leczenia.
Szczególna oporność przewlekłej gruźlicy na leki wynika z wielu przyczyn: l) większość prątków umiejscawia się wewnątrz komórek; 2) serowaty charakter zmian, choć sam nie sprzyja namnażaniu się mykobakterii, utrudnia działanie leków; 3) w przewlekłej chorobie prątki gruźlicy są metabolicznie nieczynne i dlatego niewrażliwe na działanie leków.
Epidemiologia
Najczęstszym źródłem zakażenia jest człowiek, który wydala duże liczby prątków, zwłaszcza z układu oddechowego. Bliski kontakt (np. w rodzinie) i masowe narażenie (np. personel medyczny) umożliwiają zakażenie kropelkowe. Mleko krów chorych na gruźlicę jest źródłem zakażenia gruźlicą bydlęcą, jeśli nie zostały podjęte odpowiednie środki zapobiegawcze, a mleko nie jest pasteryzowane.
Wrażliwość na gruźlicę zależy od 2 czynników: niebezpieczeństwa zakażenia i niebezpieczeństwa rozwoju postaci klinicznej po zakażeniu. U osób o ujemnym wyniku próby tuberkulinowej niebezpieczeństwo zakażenia się prątkami gruźlicy zależy od kontaktu ze źródłem zjadliwych prątków — głównie chorymi wydalającymi je w plwocinie. Niebezpieczeństwo jest proporcjonalne do częstości czynnego zakażenia w populacji, przeludnienia, złych warunków społeczno-gospodarczych i braku odpowiedniej opieki lekarskiej. Drugie niebezpieczeństwo — powstania klinicznej postaci choroby — ma komponentę genetyczną . Ma na to wpływ wiek (duże niebezpieczeństwo w niemowlęctwie i w wieku 16-21 lat), niedożywienie, stan immunologiczny, współistniejące choroby (np. pylica, cukrzyca) oraz indywidualne czynniki odporności u gospodarza.
Zakażenia występują we wcześniejszym okresie życia częściej w populacjach miejskich niż wiejskich. Choroba rozwija się tylko u niewielkiego odsetka zakażonych osób.
Zapobieganie i zwalczanie
1. Najważniejsze jest wczesne wykrywanie zachorowań i źródeł zakażenia (próby tuberkulinowe, zdjęcia klatki piersiowej) i szybkie leczenie, aż chory stanie się niezakaźny.
2. Eliminowanie przypadków gruźlicy u bydła oraz pasteryzacja mleka.
3. Chemioterapia osób, u których wynik próby tuberkulinowej zmienił się z ujemnego na dodatni, w grupach wieku najbardziej skłonnych do powikłań (np. dzieci) i osób o dodatnim wyniku próby tuberkulinowej, które muszą otrzymywać leki immunosupresyjne.
4. Szczepienia różnymi żywymi i niezjadliwymi prątkami gruźlicy, zwłaszcza BCG (prątki Caimette'a-Guerina — atenuowane mykobakterie bydlęce) powodują powstanie pewnej odporności na zakażenia. Szczepienia są substytutem zakażenia pierwotnego zjadliwymi prątkami gruźlicy, jednak bez niebezpieczeństw związanych z nimi. Dostępne szczepionki mają liczne wady z technicznego i biologicznego punktu widzenia. Mimo to, w 1984 r. w Londynie większości 12-latków o ujemnym wyniku próby tuberkulinowej podano BCG. W Szwecji szczepi się większość dzieci w wieku l roku. W USA zaleca się podawanie BCG tylko osobom o ujemnym wyniku próby tuberkulinowej narażonym na zakażenie (członkowie rodziny chorego na gruźlicę, personel medyczny). Dane statystyczne wskazują, że szczepienie BCG powoduje wzrost odporności przez ograniczony okres.
Indywidualna odporność gospodarza. Nieswoiste czynniki mogą zmniejszać odporność organizmu gospodarza i w ten sposób sprzyjać przejściu zakażenia bezobjawowego w postać czynną choroby. Do takich „aktywatorów" gruźlicy należą: niedożywienie, wycięcie żołądka, podawanie dużych dawek kortykosteroidów lub leków immunosupresyjnych. Chorym takim można „zapobiegawczo" podawać izoniazyd w każdym wieku.
„Przegląd mikrobiologii lekarskiej” E. Jawetz, PZWL
CZYNNIKI INFEKCYJNE ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitidis) można podzielić na:
a. bakteryjne zapalenie o.m.r.
b. jałowe (aseptyczne) zapalenie o.m.r.
Zapaleniem opon nazywamy proces zapalny umiejscowiony w oponie miękkiej. Wyrazem tego procesu są zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym i kliniczny zespół oponowy.
Proces zapalny w oponie miękkiej jest rozlany, umiejscawia się głównie albo na sklepistości mózgu albo na jego podstawie. Prócz tego stwierdza się zmiany w wyściółce komór. następstwem zmian zapalnych w oponie miękkiej na podstawie mózgu mogą być porażenia nerwów czaszkowych. proces chorobowy często przechodzi z opony miękkiej na powierzchowne warstwy kory mózgowej, wywołując zapalenie mózgu (meningoencephalitis); uszkodzenie kory nie zawsze jednakże wyraża się uchwytnymi objawami klinicznymi.
Zakażenie opony miękkiej może nastąpić: 1) przez układ krwionośny. 2) przez przejście procesu chorobowego z sąsiedztwa i 3) wskutek otwartego urazu czaszki lub złamania kości czaszki
Zapalenie opon przez układ krwionośny powstaje w przebiegu zakażenia ogólnego lub wskutek wysiewu zakażenia z przewlekłego ogniska ropnego w ustroju (np. w płucach). Przejście zakażenia na oponę miękką z sąsiedztwa (per continuitatem) obserwuje się w przebiegu zapalenia ucha środkowego, wyrostka i zatok przynosowych. W następstwie urazu połączonego ze złamaniem kości czaszki mogą powstać szczeliny, którymi drobnoustroje przedostają się do przestrzeni podpajęczynówkowej, zakażenie może przejść na oponę miękką z zatok przynosowych (w przypadku złamania blaszki porowatej kości sitowej) lub z ucha środkowego (w przypadku złamania części skalistej kości skroniowej).
Najczęstszą przyczyną ostrych ropnych zapaleń opon u ludzi dorosłych są następujące bakterie: meningokoki, czyli dwoinki nagminnego zapalenia opon (Neisseria meningitidis}. pneumokoki (Diplococcus pneumoniae), pałeczki Pfeiffera (Haemophilus influenzae), paciorkowce (Streptococcus) i gronkowce (Staphylococcus).Haemophilus influenzae jest najczęstszą przyczyną zapalenia opon u niemowląt i małych dzieci. Gruźlicze zapalenie opon wywołuje prątek gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). Dość często obserwuje się tzw. aseptyczne zapalenie opon.
Najczęściej spotykane zapalenia opon: 1) ostre ropne zapalenie opon, 2) gruźlicze zapalenie opon i 3) tzw. aseptyczne zapalenie opon.
Zmiany anatomopatologiczne. W ropnym zapaleniu opon — niezależnie od tego, jaka jest przyczyna zakażenia — powstają zmiany zapalne w obrębie całej przestrzeni podpajęczynówkowej. Żółto zielonkawy, ropny nalot pokrywa powierzchnię półkul mózgowych; naczynia żylne są poszerzone, zakręty spłaszczone. Spłaszczenie zakrętów jest wyrazem wodogłowia powstałego wskutek zamknięcia zbiorników płynu m.-rdz. przez zrosty pochodzenia zapalnego. W oponie miękkiej mikroskopowo widoczne są nacieki zapalne. W korze mózgowej również stwierdza się okołonaczyniowe nacieki.
W gruźliczym zapaleniu opon najwyraźniejsze są zmiany na podstawie mózgu. Żółtoszarawy, galaretowaty nalot zrośnięty z oponą miękką pokrywa całą podstawę mózgu. Opona miękka na sklepistości zwykle jest tylko trochę pogrubiała; makroskopowo w oponie miękkiej nierzadko widoczne są żółtawe gruzełki wielkości łebka szpilki. Nierzadko powstaje wodogłowie w następstwie zarośnięcia zbiorników płynu m.-rdz. Mikroskopowo stwierdza się liczne gruzełki w obszarze rozlanych zmian zapalnych albo ziarninę, na którą składają się fibroblasty, histiocyty i nacieki z komórek jednojądrzastych, plazmatycznych i wielojądrzastych. W ścianie naczyń występują gruzełki i zmiany zapalne; powstaje wskutek tego zwężenia światła i zakrzepy tętnic są przyczyną martwicy tkanki mózgowej.
Ostre aseptyczne zapalenie opon. Ostrym aseptycznym zapaleniem opon albo zapaleniem limfocytowym, jak również łagodnym limfocytowym zapaleniem opon nazywa się w klinice stany zapalne opon, które w przeważającej części niewątpliwie są wywołane zakażeniem wirusowym: wirusem choroby Heinego-Medina, Coxsackiet ECHO, nagminnego zapalenia ślinianek przyusznych itd. Ze względu na trudności wykrycia wirusa etiologia tzw. aseptycznego zapalenia opon zazwyczaj pozostaje nie ustalona. W płynie m.-rdz. stwierdza się przeważnie, umiarkowanie zwiększoną liczbę limfocytów.
Objawy
Obraz kliniczny wymienionych ropnych zapaleń opon jest podobny. Pierwszym objawem jest ból głowy, który zwykle się szybko nasila i promieniuje do karku. Do bólów głowy dołączają się wymioty. Temperatura ciała jest podwyższona. Tętno początkowo jest zwolnione, w późniejszym okresie choroby - szybkie i nieregularne. Oddech zwykle jest przyśpieszony. Chorzy przybierają charakterystyczne ułożenie: leżą na boku z głową odchyloną ku tyłowi i kończynami dolnymi zgiętymi w stawie kolanowym i biodrowym. Częsta jest przeczulica na bodźce dotykowe, słuchowe, szczególnie zaś — wzrokowe. Drgawki obserwuje się dość często u dzieci, natomiast rzadko u dorosłych.
Podczas badania stwierdza się sztywność karku, objaw Kerniga i Brudzińskiego.
Sztywność karku badamy zginając biernie głowę ku przodowi. W warunkach fizjologicznych można swobodnie, nie napotykając oporu zgiąć głowę tak, że podbródek dotknie mostka. O sztywności karku mówimy wówczas, gdy głowa badanego nie dochodzi do mostka; próby zgięcia głowy ku przodowi napotykają opór i zwykle wywołują ból. W razie silnego podrażnienia opon głowa jest stale przegieta ku tyłowi. Odchyleniu głowy ku tyłowi zazwyczaj towarzyszy przykurcz długich mięśni kręgosłupa, wskutek czego powstaje wygięcie tułowia ku przodowi.
Objaw Kerniga: unosimy ku górze kończynę zgiętą w stawie kolanowym, następnie po wykonaniu zgięcia w stawie biodrowym do kąta 90o powoli prostujemy kończynę w stawie kolanowym; jeśli objaw Kerniga jest dodatni, podczas prostowania występuje opór i zgięcie w stawie kolanowym oraz ból.
Objaw Brudzińskiego polega na zgięciu kończyn dolnych (w stawach kolanowym i biodrowym) podczas silnego zgięcia głowy ku przodowi.
Pobudzenie psychiczne i ruchowe spotyka się na początku choroby, w późniejszym okresie występuje senność i zamroczenie; śpiączka rozwija się w ciężkich postaciach zapalenia opon. Tarcze nerwu wzrokowego mogą być przekrwione, czasem pojawia się obrzęk tarczy. Nierzadko stwierdza się niedowłady mięśni gałek ocznych. odruchy głębokie często są osłabione, niekiedy — zniesione, rzadko — wygórowane Napięcie mięśni przeważnie jest obniżone.
W menigokokowym zapaleniu opon często obserwuje się wybroczyny skórne, które powstają wskutek wysiewu zakażenia do skóry. W przebiegu choroby może pojawić się uszkodzenie nerwu ślimakowego, które czasem jest przyczyną trwałej głuchoty. W gwałtownie rozwijającej się posocznicy meningokokowej może powstać zapaść z sinicą i obniżeniem ciśnienia krwi wskutek wylewu krwi do nadnerczy.
W gruźliczym zapaleniu opon objawy rozwijaja się podostro; reakcja opon jest mniej nasilona. Ten rodzaj zapalenia opon występuje częściej u dzieci niż u dorosłych. W okresie początkowym choroby dziecko łatwo się męczy, ma brak łaknienia, chudnie, jest apatyczne; do objawów tych dołączają się bóle głowy i podwyższenie temperatury ciała. Stan taki trwa około 2—3 tygodni, po czym występuje wyraźnie zespół podrażnienia opon. Jeszcze przed niespełna 30 laty, kiedy nie było skutecznych leków przeciwgruźliczych, choroba nieuchronnie prowadziła do śmierci wśród objawów porażenia nerwów czaszkowych, niedowładów kończyn i pogłębiającej się śpiączki. Gruźlicze zapalenie opon obecnie jest rzadko przyczyną śmierci.
U chorych na gruźlicze zapalenie opon często stwierdza się zmiany swoiste w płucach. W dnie oka niekiedy widoczne są gruzełki.
Płyn mózgowo-rdzeniowy
Ciśnienie płynu m.-rdz. we wszystkich zapaleniach opon jest prawie zawsze zwiększone.
Ropne zapalenie opon. Płyn m.-rdz. jest mętny, żółtawy, zawiera 2000-10 000 komórek, przeważnie leukocytów wielojądrzastych, w l mm3; ilość białka wynosi 1,0—4,0 g/1; ilość glukozy jest znacznie zmniejszona. W zabarwionym osadzie i w posiewach często stwierdza się drobnoustroje.
Gruźlicze zapalanie opon. Płyn m.-rdz. jest albo przejrzysty i bezbarwny, albo jasno żółtawy i opalizujący; zawiera 25-500 komórek, przeważnie limfocytów, w l mm3; ilość glukozy jest zmniejszona. Dość często w płynie wytrąca się włóknik, tworząc skrzep w postaci delikatnej pajęczyny. Rzadko udaje się znaleźć prątki w zabarwionym osadzie płynu m.-rdz. Potwierdzić rozpoznanie może próba biologiczna.
Aseptyczne zapalenie opon. Płyn m.-rdz. przeważnie jest przejrzysty: zwykle zawiera 50—250 komórek, głównie limfocytów w 1 mm3, ilość białka wynosi 0,5-1,5 g/l. Ilość glukozy jest prawidłowa. W osadzie i w zwykłych hodowlach drobnoustroju nie stwierdza się; wirus można wykryć specjalnymi metodami wirusologicznymi.
Rozpoznanie
Rozpoznanie zapalenia opon ustala się na podstawie obrazu klinicznego i całości badań mikrobiologicznych. Różnicowanie pomiędzy ropniem mózgu a zapaleniem opon niekiedy bywa trudne; objawy wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego i znaczne zwiększenie ilości białka sugerują ropień mózgu. Odróżnienie zapalenia opon od krwotoku podpajęczynówkowego zwykle jest łatwe, ponieważ w tym ostatnim płyn m.-rdz. jest zawsze krwawy.
Rokowanie
Rokowanie zależy od okresu, w jakim rozpoczęto leczenie, od wrażliwości drobnoustroju na leki i od stanu ogólnego chorego. Wytworzenie się zrostów w przebiegu zapalenia opon pogarsza rokowanie. W meningokokowym zapaleniu opon śmiertelność nie przekracza 5—10%, w innych ropnych zapaleniach opon wynosi około 10%. W ropnych zapaleniach wikłających zabiegi neurochirurgiczne śmiertelność jest większa, waha się w granicach 25%. Rokowanie w gruźliczym zapaleniu opon zależy od tego, kiedy rozpoczęto leczenie. U chorych w stanie ciężkim możliwości uratowania życia są bardzo małe. Jeśli leczenie rozpoczęto wcześnie, rokowanie jest dobre. W przypadku dzieci rokowanie jest lepsze niż w przypadku dorosłych. U około 20% chorych, którzy przeszli gruźlicze zapalenie opon, stwierdza się różne, mniej lub bardziej silnie wyrażone objawy ubytkowe (głuchotę, napady drgawkowe, niedowłady, zmniejszenie sprawności intelektualnej.
„Neurologia kliniczna w zarysie” W. Jakimowicz, PZWL
CHOROBY INFEKCYJNE SERCA
INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA (Endocarditis infectiosa)
Proces zapalny w zapaleniu wsierdzia najczęściej obejmuje wsierdzie zastawek, rzadziej zajmuje wsierdzie ścienne, pokrywające mięśnie brodawkowate i struny ścięgniste. charakteryzuje się on tendencją do powstawania na wsierdziu tworów brodawkowatych, które stwierdza się badaniem anatomopatologicznym w większości przypadków, niezależnie od etiologii. Twory brodawkowate złożone są z zakrzepów płytkowych, włóknika i krwinek, a w przypadkach bakteryjnego zapalenia wsierdzia również z mas bakteryjnych.
Patogeneza. Infekcyjne zapalenie wsierdzia (i.z.w.) może mieć etiologię bakteryjną lub grzybiczą. Najczęściej, bo w 95% przypadków, powodują je paciorkowce i gronkowce. Paciorkowce są przyczyną 60-80% i.z.w. Ostatnio jednak częściej niż dawniej stwierdza się gronkowcowe zapalenie wsierdzia. Szczególnie częste jest ono u chorych ze wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca. Z innych czynników etiologicznych należy wymienić: pneumokoki, pałeczki Gram-ujemne, a także grzyby (Candida, Aspergillus).
Czynnikiem usposabiającym do rozwinięcia się i.z.w. jest istnienie wady serca nabytej lub wrodzonej. Przyjmuje się, że ok. 40% chorych z i.z.w. przeszło chorobę reumatyczną. Szczególnie duży odsetek przypadków z istniejącą uprzednio wadą serca odnotowuje się w przypadku endocarditis wywołanego przez Streptococcus viridans.
Innymi czynnikami usposabiającymi są: ekstrakcja zębów, tonsillectomia (usunięcie migdałków podniebiennych), AIDS, a także zabiegi na drogach moczowych, takie jak np. prostatectomia(usunięcie prostaty), cystotomia (usunięcie pęcherza moczowego), a nawet cystoskopia (wziernikowanie pęcherza moczowego) czy zwykłe cewnikowanie pęcherza moczowego. Zagrożenie pod tym względem stanowi również używanie cewników śródnaczyniowych, a także częste wykonywanie wstrzyknięć dożylnych (narkomani). Grupą szczególnie narażoną na infekcyjne zapalenie wsierdzia są też chorzy ze wszczepionymi protezami zastawkowymi. Podobnie jak i w innych rodzajach zapalenia wsierdzia, w i.z.w. powstają na wsierdziu twory brodawkowate, w skład których — poza zakrzepami płytkowymi, krwinkami białymi i czerwonymi — wchodzą również masy bakteryjne. W infekcyjnym zapaleniu wsierdzia twory brodawkowate odznaczają się wyjątkową kruchością i dlatego łatwo odrywają się, prowadząc do powstania zatorów, powikłania charakterystycznego dla tej jednostki chorobowej.
Obraz kliniczny. Głównym objawem i.z.w. jest gorączka i szmery nad sercem. Gorączka może mieć początek nagły i wystąpieniu jej towarzyszyć mogą dreszcze. Czasem poprzedzają ją objawy zwiastunowe, naśladujące grypę. Gorączka jest w zasadzie objawem stałym, natomiast szmery nad sercem nie muszą być słyszalne, zwłaszcza jeśli zmiany zapalne umiejscowione są na zastawce trójdzielnej lub gdy proces chorobowy ma szczególnie ostry przebieg. Obecność szmeru nad sercem nie musi świadczyć o zapaleniu wsierdzia, lecz może być on wywołany gorączką lub innymi czynnikami pozasercowymi.
Z innych objawów spotykamy u większości chorych z i.z.w. powiększenie śledziony. Przyczyną jego jest ostry obrzęk śledziony zależny od infekcji, a oprócz tego zawały śledziony, stwierdzane autopsyjnie w 40-60% przypadków osób zmarłych z powodu i.z.w.
Charakterystyczne dla i.z.w. są również zmiany skórne. Jeśli proces chorobowy trwa dłużej, to stwierdza się bladość powłok. Często skóra ma zabarwienie kawy z mlekiem. Na błonie śluzowej jamy ustnej, a także na skórze, zwłaszcza okolic podobojczykowych i kończyn dolnych, stwierdza się drobne wybroczyny. Na opuszkach palców rąk i nóg, na dłoniach i stopach stwierdza się małe czerwone bolesne guzki, z białym punkcikiem w środku, tzw. guzki Oslera
Głównym powikłaniem i.z.w. są zatory naczyniowe. Najczęściej dochodzi do zatorów śledziony, co przejawia się ostrym bólem w lewym podżebrzu, nagłym jej powiększeniem oraz tkliwością tego narządu podczas badania. Czasem stwierdza się szmer tarcia nad śledzioną, mogący być mylnie oceniany jako objaw suchego zapalenia opłucnej. Rozległy zawał śledziony może doprowadzić do jej pęknięcia z następczym zapaleniem otrzewnej i nagłym zgonem. Zawał nerki zdarza się znacznie rzadziej. Objawem tego jest ból w odpowiedniej okolicy lędźwiowej, hematuria i albuminuria. Objawem zatoru mózgowego może być porażenie połowicze. Przy umiejscowieniu zmian zapalnych w prawym sercu zdarzać się mogą zawały płuc.
Z badań dodatkowych pomocnych w rozpoznaniu i.z.w. pierwszorzędne znaczenie ma wynik posiewu krwi. Przy zachowaniu zasad techniki pobierania krwi na posiew odsetek dodatnich wyników u chorych z i.z.w. dochodzi do dziewięćdziesięciu kilku. Jeden posiew uważany jest za niewystarczający i w wielu ośrodkach krew na posiew pobiera się 5 lub nawet więcej razy. Może to być uzasadnione, zwłaszcza w przypadkach osób uprzednio już leczonych antybiotykami. Jeśli jednak przed pobraniem krwi chory przez 2 tygodnie nie pobierał antybiotyków czy sulfonamidów, to wystarczy pobrać krew przez 3 kolejne dni. W infekcyjnym zapaleniu wsierdzia zwiększa się OB, liczba białych krwinek, zmniejsza się natomiast liczba czerwonych krwinek. W elektroforegramie stwierdza się hipoalbuminemię i hipergammaglobulinemię, a w moczu erytrocyturię i albuminurię.
Rozpoznanie. Przy typowym klinicznym obrazie rozpoznanie i.z.w. nie powinno nastręczać większych trudności. Ze względów praktycznych warto zapamiętać regułę, że o i.z.w. należy zawsze myśleć wówczas, gdy chory z organicznym szmerem serca gorączkuje dłużej niż przez tydzień bez uchwytnej przyczyny.
Rokowanie przed erą antybiotyków było z reguły niepomyślne. Obecnie wcześnie rozpoczęte leczenie odpowiednio dobranym antybiotykiem stwarza realną szansę wyleczenia w większości przypadków. Najczęstszą przyczyną zgonów jest niewydolność krążenia, zatory, pęknięcie struny ścięgnistej zastawki, pęknięcie śledziony, mocznica.
Leczenie. Wczesne rozpoznanie i.z.w. jest sprawą niezwykłej wagi, gdyż umożliwia ono wczesne rozpoczęcie właściwego leczenia, od którego uzależnione jest uniknięcie powikłań.
Rodzaj leczenia zależy od etiologii i wyniku antybiogramu. Z reguły powinno się stosować 2 antybiotyki równocześnie, wyłącznie drogą dożylną w odpowiednio wysokich dawkach, umożliwiających całkowite wyniszczenie flory bakteryjnej, a nie tylko zahamowanie jej rozwoju. Leczenie powinno być wdrożone możliwie jak najwcześniej. Nie wolno zatem zostawić chorego bez leczenia w oczekiwaniu na wynik posiewu krwi. Ponieważ najczęściej mamy do czynienia z paciorkowcowym zapaleniem wsierdzia, przed otrzymaniem wyniku posiewu krwi należy rozpocząć leczenie od podawania antybiotyków najbardziej skutecznych w leczeniu zakażenia tymi bakteriami, a więc od zastosowania penicyliny w skojarzeniu z gentamycyną.
U chorych po zabiegach kardiochirurgicznych (wszczepienie sztucznej zastawki) i w przypadkach o wyjątkowo ostrym przebiegu podejrzewać należy etiologię gronkowcową i rozpocząć leczenie od terapii przeciwgronkowcowej, podając penicyliny półsyntetyczne (najlepiej metycylinę) łącznie z aminogliko-zydami (gentamycyną lub netilmicyna) lub cefalosporynami.
Jeśli z posiewu krwi wyhodowano bakterie wrażliwe na penicylinę, leczeniem z wyboru jest podawanie penicyliny z aminoglikozydami, chyba że wynik antybiogramu wskazuje na konieczność użycia innych antybiotyków.
W razie braku poprawy po stosowaniu antybiotykoterapii należy rozważyć możliwość leczenia chirurgicznego (wymiana zakażonej zastawki), nawet u chorych z wszczepionymi protezami zastawkowymi.
CHOROBY MIĘŚNIA SERCOWEGO
Choroby mięśnia sercowego podzielić można na:
1) pierwotne, czyli samoistne ( nie udaje się wykryć żadnego czynnika odpowiedzialnego za zmiany w mięśniu sercowym) i
2) wtórne, w których przyczyna zmian w mięśniu sercowym jest znana.
SYMPTOMATOLOGIA CHORÓB MIĘŚNIA SERCOWEGO
U części chorych w pierwszym okresie mogą nie występować żadne dolegliwości, a chorobę mięśnia sercowego wykrywa się u nich w związku z przypadkowym stwierdzeniem ekstrasystolii, powiększenia serca, nieprawidłowego elektrokardiogramu czy wysłuchaniem szmerów nad sercem. U większości jednak rozpoznanie ustalone bywa wówczas, kiedy występują wyraźne dolegliwości i objawy. Najczęściej choroba mięśnia sercowego przejawia się niewydolnością krążenia, zwykle lewokomorową. Chorzy skarżą się wówczas na duszność wysiłkową i spoczynkową, zwłaszcza w godzinach nocnych. Badaniem fizykalnym s twierdza się objawy osłuchowe zastoju w płucach (rzężenia wilgotne), tętno naprzemienne, rytm cwałowy, wzmocnienie II tonu nad tętnicą płucną, a także jego rozdwojenie. Nad koniuszkiem można wysłuchać szmer skurczowy, który stwierdza się także nad tętnicą płucną. Sylwetka serca ulega poszerzeniu. Jeśli występują objawy niewydolności prawokomorowej, to są one często następstwem uprzednio istniejącej niewydolności lewokomorowej i wówczas towarzyszy im nadciśnienie w krążeniu małym.
Następną co do częstości występowania grupą objawów spotykanych w chorobach mięśnia sercowego są niemiarowości. Objawem powszechnym jest ekstrasystolia, zwłaszcza komorowa. Występować mogą również migotanie i trzepotanie przedsionków oraz częstoskurcze nadkomorowe. Częstoskurcze komorowe i migotanie komór stanowią jedno z najpoważniejszych powikłań chorób mięśnia sercowego. Spotyka się także zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego oraz śródkomorowego. Zaburzenia rytmu i przewodzenia mogą być powodem uczucia kołatania czy zamierania serca, zawrotów głowy, utraty przytomności, a nawet mogą prowadzić do nagłego zgonu.
W chorobach mięśnia sercowego może występować ból w klatce piersiowej. Może on mieć charakter opłucnowy i nasilać się podczas oddychania. Jest to objaw często występujący w wirusowym zapaleniu mięśnia sercowego i świadczy o równoczesnym zapaleniu osierdzia lub opłucnej. Drugi typ bólów spotykanych w chorobach mięśnia sercowego to bóle podobne do wieńcowych, występujące głównie u chorych ze znacznymi zmianami w mięśniu sercowym, powiększeniem serca, niewydolnością krążenia i groźnymi zaburzeniami rytmu.
Częstym objawem towarzyszącym chorobom mięśnia sercowego są epizody zatorowe, zarówno w krążeniu płucnym, jak i w krążeniu dużym. Zatory krążenia dużego biorą swój początek w zakrzepach przyściennych lewej komory lub lewego przedsionka. Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu zatorów są: powiększenie serca, niewydolność krążenia i migotanie przedsionków.
U chorych z niewydolnością prawo-komorową zatory powstają w układzie żylnym krążenia dużego, zwłaszcza kończyn dolnych i miednicy.
W obrazie radiologicznym nie ma cech specyficznych dla chorób mięśnia sercowego. Zwykle stwierdza się różnego stopnia powiększenie sylwetki serca, a w przypadkach niewydolności lewo-komorowej — radiologiczne cechy zastoju płucnego (wzmożenie rysunku naczyniowego płuc, poszerzenie wnęk).
Również nieprawidłowości stwierdzone w elektrokardiogramie nie są charakterystyczne. Poza wspomnianymi wyżej zaburzeniami rytmu i przewodnictwa występują zmiany odcinka ST i załamka T. Warto pamiętać, że powiększenie sylwetki serca w radiogramie czy nieprawidłowy elektrokardiogram mogą być pierwszym uchwytnym objawem choroby mięśnia sercowego.
Cennym badaniem dodatkowym w chorobach mięśnia sercowego okazała się echokardiografia. Za jej pomocą można stwierdzić obecność rozstrzeni jam serca, wykazać upośledzenie czynności skurczowej komór, ich przerost, a także nieprawidłowości w czynności
ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO
Myocarditis
Zapaleniem mięśnia sercowego nazywamy uszkodzenie mięśnia sercowego wywołane zakażeniem lub nieznaną przyczyną. Poza opisanymi wyżej objawami chorób mięśnia sercowego stwierdza się objawy ogólne, związane z chorobą podstawową: gorączkę, nasiloną leukocytozę, tachykardię, przyspieszenie opadania krwinek czerwonych.
Najczęściej z zapaleniem mięśnia sercowego spotykamy się w przebiegu błonicy, płonicy, duru brzusznego i chorób wirusowych (grypa).
OSTRE ZAPALENIE OSIERDZIA Pericarditis acuta
Zmiany zapalne w tej jednostce chorobowej obejmować mogą blaszkę trzewną lub ścienną osierdzia, a najczęściej obie. Charakteryzują się odkładaniem włóknika na powierzchni osierdzia lub powstawaniem wysięku. Zapaleniu osierdzia towarzyszyć może zapalenie wsierdzia.
Etiologia może być różnorodna: reumatyczna, gruźlicza, bakteryjna, wirusowa. Zapalenie osierdzia wystąpić może również w przebiegu zawału mięśnia sercowego, kolagenoz, po torakotomii, a także towarzyszyć mocznicy. Spotykamy również zapalenie osierdzia samoistne, którego etiologia jest nie znana.
Obraz kliniczny. Wyróżniamy trzy grupy objawów:
1) bóle w klatce piersiowej,
2) duszność w następstwie ucisku serca i narządów klatki piersiowej,
3) objawy ogólne, związane z procesem zapalnym w osierdziu lub chorobą, której składową jest zapalenie osierdzia.
Ból w zapaleniu osierdzia występuje zwykle nagle. Nasilenie jego jest różne. Zlokalizowany jest w okolicy mostka. Promieniuje do szyi, obu barków, do lewej łopatki, w kierunku dołka podsercowego, co może być mylnie interpretowane jako objaw ostrego schorzenia brzusznego. Nasila się przy oddychaniu i ruchach klatki piersiowej, czym różni się od bólu zawałowego.
ZAPALENIE OSIERDZIA GRUŹLICZE
Pericarditis tuberculosa
Przemawia za nim gruźlica w wywiadzie i towarzyszące zmiany swoiste w płucach. Jednakże brak tych danych nie wyklucza gruźliczej etiologii. Wczesne rozpoznanie jest bardzo istotne dla zastosowania właściwego leczenia. Przy dużym wysięku i długo utrzymującej się gorączce w rozpoznaniu zawsze należy wziąć pod uwagę gruźlicę.
Rozpoznanie ułatwia badanie bakteriologiczne płynu wysiękowego. Leczenie polega na podawaniu tuberkulostatyków.
„Choroby wewnętrzne” F. Kokot., PZWL
CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ
Neisseria gonorrhoeae (gonokoki, dwoinki rzeżączki)
Fermentują wyłącznie glukozę i antygenowe różnią się od innych bakterii z rodzaju Neisseria. Zwykle wytwarzają mniejsze kolonie niż inne gatunki. Dwoinki rzeżączki, które wymagają do wzrostu argininy, hipoksantyny i uracylu (Arg~, Hyx~, Ura~). w hodowli pierwotnej mają tendencję do wolniejszego wzrostu. Dwoinki rzeżączki izolowane z przypadków klinicznych są przechowywane przez wybiórcze przesiewanie. Wytwarzają małe, typowe kolonie, które zawierają owłosione komórki. Kolonie te oznacza się jako typ l i 2 lub typ P+ i P+ 4. W subkulturach nie wybiórczych tworzą się większe kolonie, zawierające komórki nie-owłosione. Oznacza się je jako typy 3 i 4. Występują także nieprzezroczyste i przezroczyste odmiany obu rodzajów kolonii — małych i dużych. Kolonie nieprzezroczyste są związane z obecnością powierzchniowego białka — białka II.
Patogeneza, patologia i objawy kliniczne
Dwoinki rzeżączki wytwarzają liczne typy morfologiczne kolonii, lecz tylko owłosione bakterie tworzą kolonie typu l i 2 i te są zjadliwe. Dwoinki, które tworzą kolonie nieprzezroczyste i mają białko II, są izolowane od ludzi z objawowym zapaleniem cewki moczowej i z wymazów z pochwy w połowie cyklu miesiączkowego. Dwoinki rzeżączki, które tworzą kolonie przezroczyste, są często izolowane od mężczyzn z bezobjawowym zapaleniem cewki moczowej i od kobiet podczas miesiączki. Stanowią one inwazyjne postacie rzeżączki oraz zapalenia jajowodów i rozsianych zakażeń. U kobiet rodzaj kolonii wytwarzanej przez pojedynczy szczep N. gonorrhoeae zmienia się podczas cyklu miesiączkowego.
Dwoinki rzeżączki zawierają liczne plazmidy: 95% szczepów ma małe, „ukryte" plazmidy o nie znanej roli.Dwa inne plazmidy zawierają geny kodujące wytwarzanie penicylinazy, co powoduje oporność na penicylinę. Plazmidy te są przekazywane między dwoinkami rzeżączki przez koniugację. Są podobne do plazmidów wytwarzających penicylinazę u rodzaju Haemophilus i mogą zostać nabyte od rodzaju Haemophilus lub innych bakterii Gram-ujemnych. Od 5 do 20% dwoinek rzeżączki zawiera plazmid (m.cz. 24 x l O6) z genami, które kodują koniugację; częstość ich występowania jest największa w tych rejonach geograficznych, w których najpowszechniejsze są dwoinki rzeżączki wytwarzające penicylinazę.
Dwoinki rzeżączki atakują błony śluzowe układu moczowo-płciowego, oka, odbytnicy i gardła, powodując ostry proces ropny, który może prowadzić do inwazji tkanek, po której następuje zapalenie przewlekłe i włóknienie. U mężczyzn z reguły powodują zapalenie cewki moczowej z żółtą, gęstą wydzieliną ropną i bólami podczas oddawania moczu. Proces ten może się rozszerzyć na najądrze. W przypadkach nie leczonych w miarę ustępowania ropienia pojawia się włóknienie, które czasami doprowadza do zwężenia cewki moczowej. Zakażenie cewki moczowej u mężczyzn bywa czasami bezobjawowe. U kobiet pierwotne zakażenie obejmuje szyjkę macicy, rozszerzając się na cewkę moczową i pochwę, co powoduje śluzowo-ropną wydzielinę. Następnie proces zapalny może objąć oba jajowody, powodując ich zapalenie, zwłóknienie i zamknięcie. Niepłodność występuje u 20% kobiet z rzeżączkowym zapaleniem jajowodów. Przewlekle zapalenie szyjki macicy lub odbytu, wywołane przez dwoinki rzeżączki, często bywa bezobjawowe.
Bakteriemia gonokokowa prowadzi do zmian skórnych (zwłaszcza grudkowych i pęcherzykowych zmian krwotocznych) na dłoniach, przedramionach, stopach i goleniach, a także do zapalenia stawów i pochewek ścięgien, zwykle stawów kolanowych, skokowych i nadgarstków. Tylko od 30% chorych na rzeżączkowe zapalenie stawów udaje się wyhodować dwoinki rzeżączki. Rzeżączkowe zapalenie wsierdzia jest rzadką, lecz ciężką chorobą. Dwoinki rzeżączki czasami wywołują zapalenie opon mózgowych i oka u dorosłych; objawy są podobne do objawów wywoływanych przez N. meningitidis.
Rzeżączkowe zapalenie spojówek u noworodków pochodzi od zakażonych matek i jest nabywane podczas przechodzenia główki przez kanał rodny. W celu zapobieżenia rzeżączkowemu zapaleniu oczu u noworodków podaje się do worka spojówkowego tetracyklinę, erytromycynę lub azotan srebra, gdyż początkowo łagodne zapalenie spojówek szybko postępuje i w przypadkach nie leczonych prowadzi do ślepoty.
Diagnostyczne testy laboratoryjne
A. Materiały. Do wykonania preparatów barwionych i posiewów służą: ropa i wydzieliny cewki moczowej, szyjki macicy, odbytu, spojówek i gardła oraz płyn maziowy. W przypadkach bakteriemii konieczne jest wykonanie posiewów krwi z użyciem specjalnych układów do hodowli, gdyż dwoinki rzeżączki (i zapalenia opon mózgowych) są wrażliwe na sulfonian polianetolu obecny w standardowych podłożach z krwią.
B. Preparaty barwione. W rozmazach wydzielin z cewki moczowej i szyjki macicy barwionych metodą Grama widoczne są dwoinki wewnątrz komórek ropy. Jest to podstawa wstępnego rozpoznania. Czułość tej metody w przypadku wydzielin z cewki moczowej mężczyzn wynosi ok. 90%, a swoistość 98-99%. W przypadku wydzielin z szyjki macicy czułość metody wynosi ok. 50%, a swoistość 95%, pod warunkiem oglądania preparatów przez doświadczonego pracownika laboratorium. Jeśli wynik rozmazu barwionego materiału z cewki moczowej jest dodatni, to posiew nie jest konieczny, jednak w przypadku dodatnich wyników barwienia preparatów z wydzielin z pochwy konieczne jest wykonanie posiewu. Wartość diagnostyczną mają także preparaty barwione z materiału pobranego z worka spojówkowego, natomiast preparaty barwione z wymazów z odbytu i gardła są mało pomocne.
C. Posiewy. Natychmiast po pobraniu prób ropę lub śluz posiewa się na podłoże wzbogacone i inkubuje w atmosferze o zawartości 5% CO2 (pojemnik z zapaloną świecą) w temp. 37 C. W celu uniknięcia przerośnięcia płytki innymi bakteriami podłoże powinno zawierać antybiotyki.
D. Serologia. Surowica i płyn z narządów płciowych zawierają przeciwciała IgG i IgA przeciwko włoskom dwoinek rzeżączki, białkom błony zewnętrznej i lipopolisacharydowi. Niektóre IgM surowicy ludzkiej są in vitro bakteriobójcze w stosunku do dwoinek rzeżączki.
Odporność
Częste są powtarzające się zakażenia rzeżączkowe. Antygenowa zmienność dwoinek rzeżączki powoduje, że nie wytwarza się odporność na powtórne zakażenia. Choć na powierzchni błon śluzowych można wykazać obecność przeciwciał IgA i IgG, ale są one albo bardzo swoiste gatunkowo, albo mają małe zdolności ochronne.
Epidemiologia, zapobieganie i zwalczanie
Rzeżączka ma zasięg ogólnoświatowy, a od 1955 r. jej częstość stale się zwiększa. Jest przekazywana niemal wyłącznie przez stosunki płciowe, często przez kobiety i mężczyzn z zakażeniem bezobjawowym. Zakaź-ność bakterii jest tak duża, że pojedynczy kontakt z zakażonym partnerem powoduje zakażenia u 20-30% mężczyzn, a u kobiet nawet więcej. Częstość zakażeń można zmniejszyć przez unikanie stosunków płciowych z wieloma partnerami, szybkie eliminowanie bakterii z organizmu przez wczesne rozpoznanie i leczenie oraz wykrywanie osób z kontaktu. Do innych metod zwalczania zakażeń należy oświata zdrowotna i badania przesiewowe tzw. grup ryzyka. Mechaniczne środki ochronne (np. prezerwatywy) są tylko częściowo skuteczne. Chemioprofilaktyka ma wartość częściową ze względu na wzrost oporności dwoinek rzeżączki na antybiotyki. Rzeżączkowe zapalenie oczu u noworodków ustępuje pod wpływem miejscowego podania 0,5% maści z erytromycyną lub l % maści z tetracykliną do worka spojówkowego.
TREPONEMA PALLIDUM (KRĘTEK BLADY)
Organizmy typowe to cienkie komórki spiralne, komórki są ruchliwe, poruszające się ruchem rotacyjnym dookoła centralnej osi długiej nawet po połączeniu się z komórką gospodarza.
Długa oś spirali jest w zasadzie prosta, lecz może się czasami zaginać w taki sposób, że powstaje koło; szybko powraca do normalnej prostej postaci.
Spirale są tak cienkie, że trudno je zauważyć bez zastosowania ciemnego pola widzenia lub zabarwienia immunofluorescencyjnego. Krętki słabo barwią się barwnikami anilinowymi, ale mają zdolność redukcji azotanu srebra do srebra metalicznego, które odkłada się na powierzchni, co umożliwia zobaczenie krętków w tkankach (impregnacja srebrem Levaditiego).
Krętki zwykle mnożą się przez podział poprzeczny, a komórki potomne mogą przez jakiś czas przylegać do siebie.
Posiewy. Treponema pallidum jest chorobotwórcza dla człowieka, ale jak dotąd nie udało się jej wyhodować na podłożach sztucznych, zarodkach kurzych lub hodowlach tkankowych..
Reakcje na czynniki fizyczne i chemiczne. Suszenie szybko zabija krętki, tak jak wzrost temperatury do 42C. Sole arsenu trójwartościowego, rtęci i bizmutu szybko unieruchamiają i zabijają krętki. Działanie to przyspiesza wysoka temperatura. Penicylina jest dla nich zabójcza w bardzo małym stężeniu, jednak szybkość działania jest nieznaczna, prawdopodobnie wskutek małej aktywności metabolicznej i małej szybkości podziałów komórkowych (czas podziału ocenia się na 30 h). W kile nie wykazano oporności na penicylinę.
Patogeneza, patologia i objawy kliniczne
A. Kiła nabyta. W warunkach naturalnych T. pallidum atakuje wyłącznie człowieka. Zakażenie następuje w wyniku kontaktów płciowych. Zmiany występują na skórze lub błonach śluzowych narządów płciowych. W 10-20% przypadków zmiany pierwotne występują w odbycie, okolicy odbytu lub w jamie ustnej. Mogą pojawić się one w każdym miejscu ciała. Treponema pallidum prawdopodobnie może przenikać przez nie uszkodzone błony śluzowe lub przedostawać się przez uszkodzony naskórek.
Krętki mnożą się w miejscu wniknięcia, ale część z nich przedostaje się do sąsiednich węzłów chłonnych i krwi. Po 2-10 tygodniach po zakażeniu w miejscu zakażenia rozwija się grudka, która przekształca się we wrzód o twardej podstawie (tzw. wrzód twardy). Stan zapalny charakteryzuje się występowaniem dużej ilości limfocytów i komórek plazmatycznych. Taka „zmiana pierwotna” zawsze goi się samoistnie, lecz po 2-10 tygodniach pojawia się” zmiana wtórna”. Jest to plamisto-grudkowa wysypka na całym ciele i wilgotne, blade grudki lub kłykciny w okolicy narządów płciowych, pod pachami i w jamie ustnej. Może wystąpić zapalenie opon mózgowych. zapalenie naczyniówki i siatkówki, zapalenia wątroby, zapalenie nerek oraz zapalenie okostnej. Zmiany wtórne także ustępują samoistnie. Zarówno zmiany pierwotne, jak i wtórne zawierają znaczne ilości krętków i są bardzo zakaźne. Zakaźność może powrócić w ciągu 3-5 lat po zakażeniu, ale później dana osoba jest niezakaźna. Zakażenie kiłą może przebiegać subklinicznie i chory może przebyć pierwotne lub wtórne stadium (lub oba) bez objawów; u takich osób mogą rozwinąć się zmiany trzeciorzędowe.
W około 30% przypadków wczesne zakażenie kiłą ustępuje samoistnie bez leczenia. U innych 30% zakażonych nie leczona kiła przechodzi w stan utajenia (głównie wykrywana za pomocą testów serologicznych, których wyniki są dodatnie). W pozostałych przypadkach choroba postępuje do „stadium trzeciorzędowego”, które charakteryzuje się powstaniem ziarninowych zmian (kilaki) na skórze, kościach i w watrobie; zwyrodnieniowe zmiany w ośrodkowym układzie nerowym (kiła oponowo-naczyniowa, parestezje, wiąd rdzenia) lub sercowo-naczyniowe (zapalenie aorty, tętniaki aorty, niewydolność zastawek aorty) są też charakterystyczne dla zmian trzeciorzędowych. We wszystkich przypadkach kiły trzeciorzędowej krętki występują bardzo rzadko, a wzmożona reaktywność tkanek musi zostać .przypisana nadwrażliwości na krętki. Jednak czasami krętki blade stwierdza się w późnym okresie kiły w oku lub ośrodkowym układzie nerwowym.
B. Kiła wrodzona. Ciężarne chore na kiłę mogą przekazać zakażenie T. pallidum płodowi przez łożysko, począwszy od 10.-15. tygodnia ciąży. Niektóre zakażone płody obumierają, czego wynikiem jest poronienie, Inne rodzą się martwe o czasie. Jeszcze inne rodzą się żywe, lecz rozwijają się u nich objawy kiły wrodzonej: śródmiąższowe zapalenie rogówki, siodełkowaty nos, zapalenie okostnej i różnorodne wady ośrodkowego układu nerwowego. Odpowiednie leczenie matek podczas ciąży zapobiega kile wrodzonej. W przypadku zakażenia wzrasta miano reagin we krwi dziecka, lecz z czasem maleje, jeśli były one tylko biernie przekazane przez matkę. W kile wrodzonej u dziecka wytwarzają się przeciwciała IgM przeciwko krętkom.
Diagnostyczne testy laboratoryjne
A. Materiały. Płyn wyciśnięty ze zmian powierzchniowych do wykazania obecności krętków; krew do badań serologicznych.
B. Badanie w ciemnym polu widzenia. Kroplę płynu tkankowego lub wysiękowego umieszcza się na szkiełku podstawowym i dociska szkiełkiem nakrywkowym tak, aby utworzyła się cienka warstwa. Preparat bada się w immersji olejowej w ciemnym polu widzenia na obecność typowych, ruchliwych krętków.
Krętki znikają ze zmian po kilku godzinach po rozpoczęciu leczenia antybiotykami.
C. Testy serologiczne (STS). Używa się w nich albo antygenów krętkowych, albo niekrętkowych.
1. Testy z użyciem antygenów niekrętkowych. Są to lipidowe ekstrakty normalnej tkanki ssaków. Oczyszcona kardiolipina z serc wołowych jest difosfatydyloglicerolem. Do reakcji z „reaginą" kiłową wymaga zastosowania lecytyny i cholesterolu lub innych „uczulaczy". „Reagina" jest mieszaniną przeciwciał IgM i IgA przeciwko antygenom powszechnie występującym w prawidłowych tkankach. Występuje w surowicy chorych po 2-3 tygodniach od chwili zakażenia kiłą, w płynie mózgowo-rdzeniowym po 4-8 tygodniach po zakażeniu, jeśli nie jest ono leczone. Dwa rodzaje testów wykazują obecność reaginy.
a. Testy flokulacji (VDRL, RPR — szybkiej reaginy osocza). Oparte są na fakcie, że cząstki antygenu lipidowego [kardiolipina serc wołowych) pozostają rozproszone w prawidłowej surowicy, lecz tworzą wyraźne skupiska po połączeniu się z reaginą. Wynik widoczny jest po kilku minutach, zwłaszcza przy mieszaniu zawiesiny. Są tendencje do automatyzacji tych testów i stosowania ich jako przesiewowych ze względu na niewielki koszt. (Dodatni test VDRL lub RPR staie się ujemny po 6-l8 miesiącach po skutecznym wyleczeniu kiły.
b. Odczyn wiązania dopełniacza (CF, Wassermanna, Kolmera) Odczyny te są oparte na fakcie, że surowice zawierające reaginę wiążą dopełniacz w obecności antygenu kardiolipinowego. Konieczne jest jednak sprawdzenie, czy surowica badana nie ma właściwości przeciwdopełniaczowych (tj. nie niszczy dopełniacza w nieobecności antygenu).
Czasami wyniki tych testów są fałszywie dodatnie. Wynika to albo z trudności technicznych wykonania testów, albo z faktu, iż niektóre surowice są „biologicznie" fałszywie dodatnie, co można przypisać występowaniu „reagin" w licznych chorobach człowieka, z których najważniejszymi są inne zakażenia (np. zimnica, trąd, odra, mononukleoza zakaźna itp.), szczepienia, choroby kolagenowe (np. układowy toczeń rumieniowaty, choroby reumatyczne). Wyniki tych testów mogą samoistnie stać się ujemne w postępującej kile trzeciorzędowej, dlatego ujemny wynik testu VDRL nie wyklucza choroby.
2. Testy z przeciwciałami kiłowymi.
a. Test z przeciwciałami znakowanymi fluorescencyjnie (FTA-ABS). Polega na zastosowaniu immunofluorescencji pośredniej ( zabite krętki blade + surowica chorego + znakowana surowica przeciwko ludzkim gamma-globulinom).
b. Odczyn wiązania dopełniacza. Krętki wyizolowane z kilaków u królików stanowią swoiste antygeny w odczynie wiązania dopełniacza, który wykazuje obecność prawdopodobnie tych samych przeciwciał, co test TPI. Antygeny przygotowane z wyhodowanych krętków Reitera są czasami stosowane w teście Reitera wiązania dopełniacza.
c. Test hemaglutynacji T.pallidum (TPHA). Krwinki czerwone opłaszcza się krętkami. Po zmieszaniu z surowicą zawierającą przeciwciała przeciwko krętkom bladym krwinki czerwopne się zlepiają.
Odporność
Osoba, u której występuje czynne zakażenie kiłowe, wykazuje odporność na nadkażanie T. pallidum, jednak skutecznie wyleczona kiła nie daje odporności na powtórne zakażenie.
Leczenie
Penicylina w stężeniu 0,003 j.m./ml ma silne działanie bakteriobójcze w stosunku do kręt-ków i jest lekiem z wyboru. W kile trwającej krócej niż rok pojedyncze wstrzyknięcie penicyliny G benzatynowej w dawce 2,4 mln j.m. domięśniowo zapewnia utrzymanie skutecznych stężeń we krwi przez 2 tygodnie. W przypadkach kiły trwającej dłużej dawki 2,4 mln j.m. benzatynowej penicyliny G wstrzykuje się 3-krotnie w odstępach tygodniowych. W kile układu nerwowego można zastosować takie samo leczenie, lecz czasami zaleca się większe dawki penicyliny (np. wodne roztwory penicyliny G dożylnie w dawce 20 mln j.m. codziennie przez 2-3 tygodnie). Inne antybiotyki, np. tetracykliny lub erytromycynę, można czasami podać zamiast penicyliny. Konieczne jest długotrwałe kontrolowanie chorych. W kile układu nerwowego krętki czasami przeżywają po leczeniu.
Epidemiologia, zapobieganie i zwalczanie
Obecnie zwiększa się częstość zachorowań na kiłę (i inne choroby przekazywane drogą płciową) w większości krajów świata. Z wyjątkiem kiły wrodzonej i rzadkich zakażeń zawodowych personelu medycznego zakażenie następuje przez kontakt płciowy. Jego częstość jest szczególnie duża u mężczyzn homoseksualistów, a u osób leczonych częste są powtórne zakażenia. Osoba zakażona pozostaje zakaźna przez 3-5 lat podczas „wczesnej" kiły. „Późna" kiła, trwająca ponad 5 lat, jest zwykle niezakaźna. W związku z tym zwalczanie polega na: 1) szybkim i skutecznym leczeniu wszystkich wykrytych przypadków kiły; 2) dotarciu do źródła zakażenia i wszystkich osób z kontaktu w celu podjęcia leczenia; 3) higienie seksualnej; 4) zapobieganiu w czasie ekspozycji. Zarówno mechaniczne środki zapobiegawcze (prezerwatywy), jak i chemioprofilaktyka mają liczne wady. Jednocześnie mogą być przekazywane różne choroby weneryczne. Dlatego należy liczyć się z ewentualnością zakażenia kiłą w każdym przypadku wykrycia jakiejkolwiek choroby przekazywanej drogą płciową.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Drobnoustroje te są bezwzględnymi pasożytami wewnątrzkomórkowymi, ścisle spokrewnionymi z bakteriami Gram-ujemnymi.
C. trachomatis (immunotypy D-K) jest częstym czynnikiem przyczynowym zakażeń przenoszonych drogą płciową, mogącym również wywoływać zakażenia oczu (wtrętowe zapalenie spojówek). U aktywnych płciowo dorosłych mężczyzn C. trachomatis jest główną przyczyną nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej i — rzadko — zapalenia najądrza. U kobiet C. trachomatis powoduje zapalenia cewki moczowej, zapalenie szyjki macicy, jajowodów i inne stany zapalne w obrębie miednicy małej. Zakażenie przebiega z objawami klinicznymi lub bezobjawowo, jednak w obu przypadkach może ulec przeniesieniu na partnera płciowego. Do 50% nierzeżączkowych zapaleń cewki moczowej jest przypisywanych zakażeniom chlamydiami, a ich objawami są zaburzenia w oddawaniu moczu, nieropna wydzielina i częstomocz.
Ten ogromny rezerwuar chlamydii u dorosłych jest przyczyną objawowych zakażeń dróg płciowych oraz zakażeń ocznych bardzo podobnych do jaglicy. U dorosłych wtrętowe zapalenie spojówek rozwija się w wyniku wprowadzenia wydzieliny z narządów płciowch i dawniej nazywane było „kąpielowym" zapaleniem spojówek.
Noworodek ulega zakażeniu podczas pokonywania kanału rodnego. Wtrętowe zapalenie spojówek u noworodków rozpoczyna się w 7.-12. dniu po urodzeniu jako nieropne zapalenie spojówek. Pod wpływem erytromycyny lub tetracykliny choroba wygasa, może też cofać się samoistnie po kilku tygodniach lub miesiącach.
Rozpoznanie laboratoryjne
A. Izolacja C. trachomatis. Zeskrobinami komórek nabłonkowych z cewki moczowej, szyjki macicy, pochwy lub spojówki, a także materiałem biopsyjnym z jajowodu lub najądrzy można zakażać hodowle komórkowe uprzednio traktowane chemicznie. Szczepy wyizolowane można typować techniką mikroimmunofluorescencyjną przy użyciu swoistych surowic odpornościowych. U noworodków (a niekiedy też u dorosłych)z wtrętowym zapaleniem spojówek wtręty cytoplazmatyczne są tak liczne, że można je łatwo wykryć w wysięku ze spojówek lub w zeskrobinach badanych techniką immu-nofluorescencyjną lub barwionych metodą Giemsy.
B. Odczyny serologiczne. Ponieważ w zakażeniach dróg płciowych występuje względnie duża liczba antygenów chlamydii, przeciwciała w surowicy występują znacznie częściej niż w jaglicy i w wyższych mianach. Miano przeciwciał narasta w trakcie ostrego zakażenia i utrzymuje się po jego przebyciu.
W wydzielinach z dróg płciowych (np. z szyjki macicy) przeciwciała można wykryć w ostrej fazie zakażenia. Są one skierowane przeciwko zakażającemu immunotypowi chlamydii.
Leczenie
W zakażeniach chlamydiami należy leczyć jednocześnie oboje partnerów płciowych i dzieci, gdyż tylko w ten sposób można zapobiec powtórnym zakażeniom.
W leczeniu nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej oraz u zakażonych kobiet nieciężarnych zwykle stosuje się tetracykliny. Kobietom w ciąży podaje się erytromycynę w dawce 250 mg 4-6 razy dziennie przez 2 tygodnie. We wtrętowym zapaleniu spojówek stosuje się tetracyklinę lub erytromycynę miejscowo, jednocześnie niekiedy podając antybiotyk ogólnie.
Epidemiologia i zwalczanie
Wywoływane przez chlamydie zakażenie narządów płciowych i wtrętowe zapalenie spojówek są chorobami przenoszonymi drogą płciową, szerzącymi się przez kontakty z licznymi, nieraz przypadkowymi, partnerami płciowymi. Przyczyną wtrętowego zapalenia spojówek u noworodków jest zakażenie dróg płciowych matki. Zapobieganie zachorowaniom noworodków polega na odpowiednio wczesnym rozpoznaniu i leczeniu kobiet ciężarnych oraz ich partnerów płciowych. Podobnie jak w przypadkach wszystkich innych chorób przenoszonych drogą płciową należy rozważyć możliwość współzakażenia innymi drobnoustrojami (dwoinka rzeżączki, krętek blady, rzęsistek pochwowy, wirus opryszczki, mykoplazmy itp.). Wkraplanie 1% roztworu azotanu srebra do worków spojówkowych noworodka nie zapobiega chlamydiowemu zapaleniu spojówek. Skuteczne zwalczenie tej choroby — jak i wszystkich innych przenoszonych drogą płciową — polega na ograniczeniu przypadkowych kontaktów płciowych, stosowaniu prezerwatyw, wczesnym rozpoznawaniu zakażenia i leczeniu osób będących rezerwuarem drobnoustrojów.
Trichomonas (rzęsistek)
Rzęsistki są wiciowcami mającymi 3-5 wici w przedniej części ciała, inne organelle oraz błonę falującą. Trichomonas vaginalis wywołuje u człowieka rzęsistkowicę.
Morfologia i identyfikacja
A. Postacie typowe. Trichomonas vaginalis ma ciało kształtu gruszkowatego, krótką błonę falującą, którą obrzeża wić sterowa oraz 4 wici w przedniej części ciała. Porusza się dzięki charakterystycznym ruchom wahadłowym i obrotowym. Gatunki niechorobotwórcze T. hominis i T. tenax — nie są łatwe do odróżnienia od T. vaginalis przyżyciowo. Po utrwaleniu i wybarwieniu T. tenax ma 6-10 um długości, natomiast T. hominis ma 8-12 um długości, 5 wici w przedniej części ciała i długą błonę falującą. W praktyce można przyjąć, że rzęsistki stwierdzane w jamie ustnej należą do gatunku T. tenax, jelicie
— do T. hominis, zaś w drogach moczowych u osób obojga płci — T. vaginalis.
B. Hodowla. Trichomonas vaginalis można hodować na różnych podłożach stałych i płynnych nie zawierających komórek, w hodowli tkankowej i w zarodkach kurzych, jednak wymagają bardziej złożonych podłoży do optymalnego wzrostu, np. podłoża CPLM (zawierającego cysteinę, pepton, wyciąg z wątroby i maltozę). Do posiewów nasienia używa się uproszczonego płynnego podłoża zawierającego surowicę i kazeinę.
C. Wymagania wzrostowe. Trichomonas vaginalis rozwija się najlepiej w temp. 35-37C w warunkach beztlenowych, nieco gorzej w tlenowych. Optymalna wartość pH (5,5-6,0) wyjaśnia, czemu rzęsistkowica pochwy przebiega ciężej u kobiet z nieprawidłowo małą kwasowością środowiska pochwy.
Patogeneza, patologia i objawy kliniczne
Trichomonas hominis i T. tenax ogólnie uważa się za nieszkodliwe komensale. Trichomonas vaginalis wywołuje niezbyt nasilone stany zapalne. Do czynników wpływających na chorobotwórczość należą: masywność zarażenia, pH i stan fizjologiczny błony śluzowej pochwy i innych odcinków dróg moczowo--płciowych oraz towarzysząca flora bakteryjna. Drobnoustrój nie jest w stanie utrzymać się przy życiu przy prawidłowej kwasowości pochwy (3,8-4,4).
U kobiet zarażenie z reguły ogranicza się do sromu, pochwy i szyjki macicy i zwykle nie rozszerza się na macicę. Powierzchnie błon śIuzowych mogą być tkliwe, rozwija się stan zapalny, pojawiają się na nich ubytki (nadżerki) i pokrywa je pienista, żółta lub kremowa wydzielina. U mężczyzn zajęciu mogą ulec: gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne i cewka moczowa. U kobiet do obfitych upławów dołącza się zwiększona wrażliwość miejscowa, świąd sromu i odczucie pieczenia. U około 10% zarażonych mężczyzn stwierdza się rzadką, białawą wydzielinę z cewki moczowej.
Laboratoryjne badania diagnostyczne
A. Materiał do badań i badania mikroskopowe. Wydzielinę z pochwy i cewki moczowej oraz upławy powinno się poddawać badaniu mikroskopowemu w kropli izotonicznego roztworu chlorku sodowego w celu wykrycia charakterystycznych ruchliwych postaci rzęsistka. Wysuszone rozmazy można barwić hematoksyliną lub innym barwnikiem.
B. Hodowla. Hodowla upławów pochwowych i wydzielin z cewki moczowej oraz gruczołu krokowego, a także nasienia może pozwolić na wykrycie drobnoustrojów w przypadkach, gdy badanie bezpośrednie daje wynik ujemny.
Odporność
Zarażenie nie powoduje rozwoju uchwytnej odporności. Wciąż istnieje mało danych na temat odpowiedzi immunologicznej w stosunku do rzęsistków.
Leczenie
Skuteczne leczenie zarażenia pochwowego wymaga zniszczenia rzęsistków. Aby to uzyskać, zaleca się podawanie miejscowe i ogólne metronidazolu. Partner płciowy powinien zostać poddany badaniu i w razie potrzeby leczony jednocześnie. Chore po menopauzie mogą wymagać leczenia estrogenami w celu uzyskania poprawy stanu nabłonka pochwy. Trwałe wyleczenie w przypadkach zajęcia gruczołu krokowego można uzyskać tylko przez ogólne podawanie metronidazolu.
Epidemiologia i zwalczanie
Trichomonas vaginalis jest pospolitym kosmopolitycznym pasożytem u osób obojga płci. Częstość zachorowań jest bardzo różna i może osiągać znaczne wartości (40% lub więcej). Przeniesienie rzęsistka następuje przez stosunek płciowy, za pośrednictwem ręczników, wyposażenia łazienek (natryski), narzędzi do badań lekarskich lub innych przedmiotów. Noworodki mogą ulec zarażeniu podczas przechodzenia przez kanał rodny. Większość zarażeń u osób obojga płci przebiega bezobjawowo lub daje tylko błahe objawy. Zwalczanie rzęsistkowicy zawsze wymaga jednoczesnego leczenia obojga partnerów płciowych. Podczas stosunków należy stosować ochronę mechaniczną (prezerwatywy) aż do całkowitego wyleczenia obojga partnerów.
„ Przegląd mikrobiologii lekarskiej”, E. Jawetz, PZWL
ZAPALENIE STAWÓW WYWOŁANE PRZEZ DROBNOUSTROJE
Zakażenie stawu może nastąpić z zewnątzr przy jego zranieniu lub nakłuciu, może również nastąpić przeniknięcie drobnoustrojów z sąsiedztwa, najczęściej z zakażonej nasady kostnej. Najczęstsze są jednak zakażenia krwiopochodne. Rozróżniamy zakażenia ostre i przewlekłe.
Do zakażeń ostrych zaliczamy zapalenie wywołane najczęściej gronkowcem koagulazododatnim i innymi drobnoustrojami ropotwórczymi (paciorkowce, pneumokoki, enterokoki, Pseudomonas aeruginosa itd.). Choroba rozpoczyna się najczęściej ostro dreszczami, hektyczną (bardzo wysoką, gwałtownie narastająca) gorączką, silnym bólem, obrzękiem stawu, jego nadmiernym uciepleniem. Laboratoryjnie stwierdza się przeważnie przyspieszony OB i leukocytozę, z krwi można wyhodować drobnoustrój. Nakłucie stawu wykazuje obecność ropy i dużej liczby drobnoustrojów. Niekiedy u osób chorujących latami na rzs., zwłaszcza wyniszczonych, dochodzi do wtórnego zakażenia stawu gronkowcem i wówczas pojawia się pozornie nie wyjaśniona zwyżka temperatury i ogólny stan chorego szybko pogarsza się.
W razie podejrzenia ropnego zapalenia stawu należy nakłuć staw, stwierdzić rodzaj drobnoustroju i ustalić jego wrażliwość na antybiotyki. Natychmiast rozpoczynamy leczenie odpowiednimi antybiotykami. Przy pierwszym nakłuciu należy staw możliwie dokładnie opróżnić z ropy. Leczenie chirurgiczne zaleca się w razie nieskuteczności leczenia antybiotykami. Opóźnienie rozpoczęcia leczenia lub jego wczesne zaprzestanie, poza zagrożeniem życia, stwarza warunki do nieodwracalnego zniszczenia chrząstek stawowych.
Zakażenie stawu dwoinką rzeżączki zdarza się w kilku procentach zakażeń cewki moczowej, nie leczonych w sposób prawidłowy.
Choroba może rozpocząć się od jałowego odczynu wielostawowego, przypominającego rzut gorączki reumatycznej, szybko jednak proces lokalizuje sięw jednym lub kilku stawach, najczęściej kolanowym, skokowym, nadgarstkowym lub biodrowym. Cechą wyróżniającą jest bardzo duże nasilenie bólu. Poza tym występują objawy takie jak w zakażeniu gronkowcowym. Płyn stawowy jest ropny.
Badanie bakteriologiczne ropy i posiewu z niej daje wynik dodatni tylko w części przypadków.
W celu potwierdzenia rozpoznania ostatnio wykorzystuje się reakcję łańcuchową polimerazy (PCR), podczas której powielany jest materiał genetyczny kodujący białko III dwoinki rzeżączki obecne u wszystkich szczepów tej bakterii. W razie wątpliwości bezpieczniej jest stosować leczenie przeciwrzeżączkowe. Jeśli wywiad wskazuje na zakażenie cewki moczowej, to należy natychmiast przystąpić do energicznego leczenia.
Pojawienie się ostatnio szczepów N. gonorrhoeae, opornych na penicylinę i tetracykliny, doprowadziło do zmiany zalecanych standardów antybiotykoterapii. Nowsze leki, takie jak cefalo-sporyny trzeciej generacji lub chinolony zastąpiły uprzednio stosowane penicyliny i tetracykliny.
Z uwagi na duże zagrożenie zesztywnieniem stawu należy zaraz po opanowaniu ostrych objawów przystąpić do systematycznych ćwiczeń ruchowych w odciążeniu.
Spośród przewlekłych zakaźnych zapaleń stawów wymienić należy w pierwszej kolejności gruźlicę, brucelozę, kłię, promienicę, grzybice, boreliozę (choroba z Lyme).
Gruźlica dotyczy z reguły jednego stawu. Długo utrzymujący się wysięk typu odczynowego, będący wyrazem zapalenia błony maziowej, sprawia duże trudności diagnostyczne. O rozpoznaniu rozstrzyga najczęściej dopiero wynik zaszczepienia świnki morskiej. Gruźlica przechodząca z ogniska kostnego na staw ma cechy procesu niszczącego, z tendencją do tworzenia zimnych ropni. Najczęstszą lokalizacją jest kręgosłup, gdzie bywa zajęty z reguły jeden krążek i dwa przylegające trzony (spondylodiscitis). Podejrzenie choroby nasuwają: utrzymujący się stan podgorączkowy, miejscowa bolesność, ograniczenie ruchomości i zdjęcie rentgenowskie wskazujące na proces osteolityczny. Pewne rozpoznanie ustalamy na podstawie biopsji.
W brucelozie, oprócz odczynów wielostawowych, występują również zmiany lokalizujące się głównie w kręgosłupie, zwłaszcza w jego odcinku lędźwiowym. I tu także, jak w gruźlicy, rozwija się obraz spondylodiscitis, który wcześniej i w większym stopniu niż w gruźlicy wykazuje tendencję do odczynu naprawczego.
Rozpoznanie opiera się na serologicznym stwierdzeniu brucelozy.
Kila stawów, poza odczynami wielostawowymi w II okresie oraz zmianami zwyrodnieniowo-destrukcyjnymi w wiądzie rdzenia powoduje uporczywe, niebolesne obrzęki i wysięki, przeważnie w stawach kolanowych.
Wszystkie te zespoły są mało swoiste i właściwie dopiero wywiady i wyniki badań serologicznych pozwalają na ustalenie rozpoznania.
Kiłę należy różnicować z toczniem rumieniowatym układowym ze względu na fałszywie dodatnie odczyny serologiczne na kiłę spotykane w toczniu. Rokowanie, poza zmianami w wiądzie rdzenia, jest dobre, jeśli zastosuje się właściwe leczenie swoiste.
Przewlekłe zmiany stawowe, przypominające rzs., gruźlicę stawu, mogą być wywołane zakażeniem promienicą lub grzybami: Coccidioidomyces, Histoplasma, drożdżakami: Blastomyces capsulatum, Cryptococcus neoformans. Zmiany te najczęściej towarzyszą zakażeniu płuc lub przewodu pokarmowego.
Rozpoznanie ustala się badaniem mykologicznym ropy lub testem skórnym z odpowiednimi antygenami.
Rokowanie jest zawsze bardzo poważne.
Choroba z Lyme — borelioza — wywołana jest przez krętki Gram-ujemne, Borrelia burgdorferi, przenoszone przez kleszcze z rodziny Ixodes. W przebiegu tej choroby w różnym czasie po zakażeniu występują objawy ze strony skóry (erythema chronicum migrans), ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, układu krążenia i stawów. Zapalenie stawów rozwija się u ok. 60% chorych po tygodniach, a nawet kilku latach od początku choroby. Zmiany stawowe charakteryzuje obrzęk i ból kilku, zwłaszcza dużych, stawów, najczęściej kolanowych. U około 10% chorych zapalenie stawów przybiera postać przewlekłą, co nawet prowadzić może do rozwoju zmian destrukcyjnych przypominających reumatoidalne zapalenie stawów.
Rozpoznanie choroby potwierdza stwierdzenie w surowicy lub płynie móz-gowo-rdzeniowym przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi.
Test immunoenzymatyczny (ELISA) może jednak dawać wyniki fałszywie ujemne, jak i fałszywie dodatnie.
Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) pozwala na wykrycie swoistego dla Borrelia burgdorferi DNA.
W każdym okresie choroby konieczna jest antybiotykoterapia
„Choroby wewnętrzne” ,F. Kokot, PZWL.
Krwiopochodne zapalenie kości
Krwiopochodne zapalenie kości (ostitis hematogenes lub osteomyelitis) powstaje najczęściej w drugim dziesiątku lat życia. Do powstania krwiopochodnego zapalenia kości długiej usposabia specyficzne unaczynienie nasady kostnej. Tętnice odżywcze kości, tętnice przynasadowe i okostnowe wnikając do nasady stają się naczyniami końcowymi pod chrząstką nasadową. W tych końcowych naczyniach usadawiają się chorobotwórcze drobnoustroje, w czasie przejściowej bakteriemii, głównie gronkowce i beztlenowce.
Choroba rozpoczyna się w sposób ostry, gwałtownym bólem i wysoką temperaturą. Ból umiejscawia się w zakażonej nasadzie kości i w pobliskim stawie. Dopiero w dalszych etapach choroby dochodzi do obrzęku, a niekiedy i zaczerwienienia nad ogniskiem chorobowym.
Proces ropny może przejść do szpiku kostnego, do stawu, może odwarstwić okostną, pozbawić kość dopływu krwi, i wytworzyć martwaki w kości. Pierwszym pracownianym badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest radiologiczne stwierdzenie odczynowego zgrubienia okostnej. Krwiopochodne zapalenie kości przechodzi z czasem w proces przewlekły. Tworzą się przetoki ropne podsycane przez martwaki kostne. Martwaki mogą również ulegać przebudowie. Zakażenie kości, nawet wygojone samoistnie, może wznawiać się po wielu miesiącach i latach.
Podstawowym leczeniem ostrego krwiopochodnego zapalenia kości jest stosowanie antybiotyków, wśród których na pierwszym miejscu jest penicylina półsyntetyczna, a nadrugim penicylina i jej pochodne syntetyczne. Leczenie rozpoczęte wcześnie tymi antybiotykami zapewnia całkowity powrót do zdrowia. W okresach późniejszych konieczne czasem jest leczenie chirurgiczne w celu usunięcia martwaków lub drenowania ropni.
INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH
Róża
Róża jest ostrą chorobą zakaźną, wywołaną przez Streptococcus hemolyticus. Wrota zakażenia stanowi rana, lub nawet nieznaczne zadrapanie. Wśród objawów złego samopoczucia i wysokiej gorączki w miejscu wtargnięcia paciorkowca występuje bolesne, lekko uniesione i ostro odgraniczone zaczerwienienie w postaci płomyków, podczas gdy środek czerwonej plamy może ulec zblednięciu. W cięższych przypadkach na skórze pojawiają się pęcherze, może dojść do martwicy skóry, lub nawet ognisk ropnych w tkance podskórnej. Podobnie jak w skórze, róża może rozwijać się na błonach śluzowych. Nawroty róży, zwłaszcza na kończynach dolnych, mogą wywołać stwardnienie skóry w postaci nabytej słoniowacizny.
Streptococcus jest nadal wrażliwy na penicylinę, duże dożylne dawki tego antybiotyki umożliwiają opanowanie choroby w ciągu kilku dni. Leczenie należy przedłużyć do 3 dni po ustąpieniu objawów. W przypadkach uczulenia na penicylinę można różę leczyć erytromycyną.
Zapalenie naczyń i węzłów chłonnych
Wokół ran, lub nawet po przypadkowym niepozornym zranieniu, może dojść najczęściej do zakażenia mieszanego gronkowcem i paciorkowcem. Zakażona sieć naczyń chłonnych w skórze i wysięk zapalny wywołują bolesny naciek zapalny i zaczerwienie skóry, lecz o przebiegu bardziej łagodnym niż róża. Gdy od miejsca wtargnięcia drobnoustrojów zakażenie szerzy się wzdłuż pni chłonnych, powstaje wówczas wąskie bolesne zaczerwienienie skóry, ciągnące się np. od palucha po pachwinę (lymphangitis).
Wszelkie zmiany zapalne wywołane zakażeniem, a więc i zapalenie pni chłonnych, mogą doprowadzić do bolesnego zapalenia i powiększenia węzłów chłonnych w pachwinie (lymphadenitis), w przypadku ogniska zakażenia na kończynie dolnej albo pod pachą, w przypadkach zakażenia toczącego się na ręce.
Leczenie za pomocą penicyliny, penicylin syntetycznych, lub nawet i sulfonamidów jest zawsze skuteczne w tych stanach chorobowych.
Czyrak, czyraczność, czyrak gromadny
Czyrakiem nazywamy gronkowcowe zapalenie mieszka włosowego w następstwie zatarcia gronkowca przez skażoną odzież. Zakażone miejsce staje się bolesne, wygórowane, a rozwijająca się w ciągu niewielu dni martwica tkanek otaczających wytwarza w środku stożkowego zaczerwienionego guza szary czop złożony z ropy i tkanek martwych. Czyrak utworzony na wardze górnej i twarzy może stwarzać niebezpieczeństwo przeniesienia zakażenia przez żyłę twarzową przednią do wnętrza czaszki.
Czyracznością nazywamy występujące w wielu okolicach ciała liczne czyraki. Zdarza się to u ludzi szczególnie wycieńczonych i podatnych na zakażenie.
Czyrak gromadny składa się z kilku czyraków rozwijających się obok siebie równocześnie. Najczęstszym umiejscowieniem czyraka gromadnego jest granica owłosionej skóry karku. Miejsce to jest szczególnie wrażliwe na rozwój czyraka gromadnego, dlatego że włókna łącznotkankowe biegnące prostopadle w głąb tkanki tłuszczowej tworzą przegrody, między którymi toczy się zakażenie. Czyrak gromadny może występować również w innych owłosionych okolicach ciała.
Zapobieganie czyrakom, czyraczności i czyrakowi gromadnemu polega na utrzymaniu dobrej kondycji ustroju, starannej czystości ciała oraz na prawidłowym leczeniu istniejącej cukrzycy, która usposabia ustrój do zakażeń gronkowcowych.
Leczenie powinno być od początku zachowawcze. Zmianę chorobową przykrywa się opatrunkiem osłaniającym, w miarę potrzeby stosuje się unieruchomienie i ciepło. Podstawą leczenia zachowawczego powinna być penicylina w dawkach po 5—10 mln, podawana 2 razy dziennie.
Jeżeli gronkowiec wywołujący zakażenie jest wrażliwy na penicylinę, zmiany czyrakowe zaczynają goić się szybko na każdym etapie swego rozwoju. W przypadku gronkowców penicylinoopornych należy podać penicyliny syntetyczne albo karbenicylinę, linkomycynę lub chloramfenikol. Zdarza, się i w dzisiejszej chirurgii, że niektóre czyraki, zwłaszcza gromadne, wymagają leczenia operacyjnego.
Ropień
Ropień może powstać zarówno w tkankach miękkich, jak i w kości. Ropniem nazywamy ograniczone zbiorowisko ropy znajdujące się pod pewnym napięciem sprawiające ból. Gdy ropień znajduje się w pobliżu powłok ciała, rozpoznajemy go po zaczerwienieniu i uciepleniu, a także po objawie chełbotania stwierdzonym za pomocą dwu wskazicieli badającego opartych na przeciwnych brzegach ropnia. Naciśnięcie jednym palcem przesyła falę płynu wewnątrz ropnia wyczuwanego drugim palcem. Przyczyną ropnia jest zakażenie mieszane spowodowane gronkowcami i beztlenowcami. Zbiorowisko ropy otacza tzw. błona ropotwórcza. Gdy skóra nad ropniem ulegnie martwicy na niedużej przestrzeni, powstaje przetoka ropnia .
Samoistne wyleczenie ropnia należy do rzadkości. Może on opróżnić się samoistnie na zewnątrz przez martwiczy odcinek skóry czy błony śluzowej lub do światła jelita w przypadku ropnia brzucha. Niekiedy podawanie jednocześnie penicyliny i metronidazolu może doprowadzić do wyleczenia ropnia.
Zasadniczym leczeniem ropnia jest nacięcie i stworzenie jak najlepszych warunków odpływu przez założone dreny i sączki.
Ropień „zimny" bez zaczerwienienia i większego ucieplenia skóry powstaje w zmianach gruźliczych. Ropnie te wymagają częstego nakłucia i leczenia swoistego gruźlicy.
Ropowica
Ropowica jest postępującym procesem ropnym w wiotkich przestrzeniach między tkankowych wywołanym mieszaniną drobnoustrojów. Proces choroby przebiega ostro z gorączką, złym samopoczuciem. Ropowica dna jamy ustnej zwana jest anginą Ludovici
Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu zaczerwienienia, bolesności, gorączki.
Leczenie — należy wykonać jedno lub kilka nacięć, wkładając w nie dreny do swobodnego odpływu wydzieliny. Jednocześnie należy stosować antybiotyki o szerokim zasięgu działania.
STANY NAGLĄCE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH
Zgorzel gazowa
Zgorzel gazowa (gangraena emphysematosa) powstaje w następstwie zakażenia zmiażdżonych obumarłych tkanek przez Clostridium perfr ingens, jak również Clostridium novyi i Clostridium septicum. Warunki beztlenowe dla rozwoju Clostridium perfringens mogą powstać w tkance podskórnej (cellulitis) i wówczas wytwarzany gaz z obumarłych i umierających tkanek wywołuje obrzęk, bladość lub zasinienie, ochłodzenie skóry i charakterystyczne trzeszczenie podczas dotyku.
Gdy zakażenie postępuje w mięśniach pod powięziami (myositis clostridialis), wówczas skóra może być nie zmieniona, z rany wydziela się skąpa, brunatna wydzielina, a pęcherzyki gazu można wykryć badaniem rtg.
Najczęściej obie postacie zgorzeli występują jednocześnie.
Zgorzel gazowa rozwija się w kilka godzin lub w kilka dni po zranieniu. Obok bólu i objawów miejscowych stwierdza się gwałtownie pogarszający się stan chorego. Tętno przyspiesza się, ciśnienie obniża, twarz chorego staje się ziemista. Gorączki zazwyczaj nie ma. Chory w zakażeniu zgorzelą gazową umiera w niewiele godzin.
Zapobieganie zgorzeli gazowej polega na dokładnym zaopatrzeniu rany, zwłaszcza wycięciu wszystkich tkanek martwych. Jak zwykle po takich zranieniach podajemy leczniczo duże dawki penicyliny lub jej pochodnych syntetycznych. Korzystnie działa cefalosporyna II i III generacji i jej pochodne.
Leczenie zaistniałej zgorzeli gazowej polega na podawaniu wyżej wspomnianych antybiotyków, na wycięciu obumarłych tkanek, szerokim nacinaniu tkanek sąsiednich, by stworzyć jak największy dopływ tlenu z powietrza. Niekiedy trzeba się uciec do odjęcia kończyny. W szpitalach rozporządzających aparaturą do wytwarzania nadciśnienia tlenowego można leczyć zgorzel gazową bezposrednio tlenem pod zwiększonym ciśnieniem.
Tężec
Tężec (tetanus) jest chorobą wywołaną przez zarodnikujący beztlenowiec (Clostridium tetani), żyjący w jelicie grubym bydła, koni, a niekiedy i u człowieka, który przedostaje się do ustroju człowieka w następstwie zranienia lub oparzenia i znajduje warunki rozwoju w obrębie tkanek martwych. Okres wylęgania tężca może trwać od 4 do 21 dni, wyjątkowo trwa l dzień. Neurotoksyna wytwarzana przez Clostridium tetani wędruje wzdłuż nerwów obwodowych do rdzenia kręgowego i wywołuje wzmożone napięcie mięśni oraz szczękościsk. Początkowo nadmierne napięcie mięśni jest częściowe i pojawia się pod wpływem różnych bodźców. Później może trwać długo i doprowadzić do zgonu chorego z powodu stałego skurczu mięśni klatki piersiowej uniemożliwiającego oddech.
Zapobieganie. Tężca można uniknąć stosując zapobiegawczo anatoksynę (toxoid), jako szczepionkę uodparniającą 2 razy w ilości 0,5 ml co 4 tygodnie i powtarzając dawkę po upływie 6 — 12 miesięcy. Później podaje się co 3 lata dawkę przypominającą w ilości 0,5 ml. Jeśli czas od ostatniego wstrzyknięcia jest dłuższy, należy każdemu przypadkowo zranionemu podać anatoksynę w dawce podanej wyżej. W przypadkach rozleglejszych zranień lub oparzeń należy podać dodatkowo jednorazowo 3000 — 6000 j. surowicy odpornościowej, najlepiej surowicy ludzkiej, która nie powoduje uczulenia.
Żadne leczenie zapobiegawcze i odpornościowe nie zwalnia chirurga od dokładnego wycięcia tkanek martwiczych nie tylko w zapobieganiu, ale również wtedy, gdy tężec rozwinie się.
W naszej służbie zdrowia tężec rozwinięty leczy się na oddziałach reanimacji.
Wścieklizna
Wścieklizna jest wirusowym, zawsze śmiertelnym, zapaleniem mózgu. Wirus wścieklizny może być przeniesiony na człowieka przez ślinę zakażonego nim zwierzęcia, np.: psa, kota, lisa, wilka, nietoperza i innych.
Najkrótszy okres wylęgania u człowieka wynosi 10 dni, najdłuższy wiele miesięcy.
Objawy kliniczne choroby rozpoczynają się bólem i zmianą czucia wokół wrót zakażenia. Następnie pojawia się gorączka, podniecenie, trudności w połykaniu, wodowstręt, kurcz gardła. Porażenie i drgawki są objawami końcowymi. W około 20% przypadków choroba od początku do końca przebiega jako postępujące porażenie.
Zapobieganie polega na natychmiastowym spłukaniu i wielokrotnym zmyciu mydłem miejsca styku śliny zwierzęcia ze skórą pokąsanego. Stosuje się jednocześnie postępowanie przeciwwstrząsowe. W znaczniejszych obrażeniach oraz w zranieniach twarzy lepiej od razu ostrzyknąć surowicą przeciw wściekliźnie okolicę ran. Gdy zwierzę uciekło, należy wypytać chorego, czy ugryzienie było sprowokowane i zasięgnąć rady w stacji sanitarno-epidemiologicznej co do występowania wścieklizny w tym rejonie.
Jeśli udało się zatrzymać podejrzanego o chorobę kota lub psa, należy obserwować go przez 10 dni. Gdy w tym czasie pojawią się u zwierzęcia objawy wścieklizny, należy je zabić i dać do badania jego mózg. Jeżeli przeżyje bez wścieklizny można zaniechać podawania szczepionki. Zwierzę dzikie powinno być zabite natychmiast, a łeb jego przesłany do badania. Całe postępowanie zapobiegawcze powinno być uzgodnione z najbliższą stacją sanitarno-epidemiologiczną.
Postępowanie zapobiegawcze polega na jednorazowym wstrzyknięciu surowicy odpornościowej i na wstrzyknięciu 5—6 szczepionek przeciw wściekliźnie w dniu ukąszenia oraz w trzecim, siódmym, czternastym i dwudziestym ósmym dniu z tym, że szóste wstrzyknięcie zaleca się po 90 dniach.
„Zarys chirurgii” R. Góral, PZWL
Treść zweryfikowana i sprawdzona
Zgodnie z misją, Redakcja serwisu dokłada wszelkich starań, aby dostarczać rzetelne i sprawdzone treści edukacyjne.
Dodatkowe oznaczenie "Sprawdzona treść" wskazuje, że dany materiał został zweryfikowany przez Redakcję lub ekspertów współpracujących z serwisem.
Weryfikacja tekstu odbywa się na następujących poziomach:
1. Sprawdzenie tekstu pod kątem ewentualnych błędów ortograficznych, stylistycznych, interpunkcyjnych lub innych.
2. Weryfikacja tekstu pod kątem błędów rzeczowych.
3. Sprawdzenie materiału pod kątem ich aktualności.
Dodatkowe oznaczenie "Sprawdzona treść" wskazuje, że dany materiał został zweryfikowany przez Redakcję lub ekspertów współpracujących z serwisem.
Weryfikacja tekstu odbywa się na następujących poziomach:
1. Sprawdzenie tekstu pod kątem ewentualnych błędów ortograficznych, stylistycznych, interpunkcyjnych lub innych.
2. Weryfikacja tekstu pod kątem błędów rzeczowych.
3. Sprawdzenie materiału pod kątem ich aktualności.