Autyzm dziecięcy i wybrane metody terapii na podstawie książki pt. „Autyzm dziecięcy” Lucyny Bobkowicz - Lewartowskiej

Wprowadzenie


Wyodrębnianie grupy dzieci autystycznych, jako osobnej kategorii diagnostycznej, dokonał Leo Kanner w 1943 r. Ten pracujący w Baltimore pediatra pochodzenia austriackiego od 1938 r. Prowadził obserwacje dzieci, które jego zdaniem zachowywały się w bardzo odmienny, trudny do sklasyfikowania i fascynujący sposób. W 1943 r. W artykule pt. „Autistic disturbances of affectivee contact” opisał przypadki jedenaściorga dzieci, które spełniały kryteria wyodrębnionego przez niego autyzmu wczesnodziecięcego.
 Termin autyzm (autos, gr. sam) został już wcześniej wprowadzony w psychiatrii przez Eugeniusza Bleulera, jako określenie jednego z osiowych objawów schizofrenii. Oznaczał on zamknięcie się we własnym świecie i rozluźnienie dyscypliny logicznego myślenia. Określenie „autyzm” używane w dwóch różnych znaczeniach, jako objaw osiowy lub nazwa zespołu, było powodem wielu nieporozumień. Jaklewicz postuluje, aby w przyszłości została stworzona inna nazwa dla określenia autyzmu wczesnodziecięcego. Uta Frith uważa, że terminy , takie jak „early infantile autism” nie powinno być używane, ponieważ sugeruje, iż zaburzenie to występuje tylko w okresie dzieciństwa. Sama proponuje termin „Autyzm” przez duże A.

Leo Kanner, dokonując pierwszego opisu autyzmu u 11 dzieci, wyróżnił szereg kryterialnych cech dla tego syndromu. Dwiema podstawowymi były:
autystyczna samotność – fundamentalna cecha przejawiająca się niemożnością nawiązania kontaktu z innymi ludźmi, preferowaniem kontaktu z przedmiotami niż z ludźmi.
Pragnienie niezmienności – przejawiające się stereotypiami wokalnymi i ruchowymi, spowodowanymi obsesyjnym lękiem
Do następnych cech kryterialnych zaliczył występowanie „wysepek umiejętności”, które odpowiadając za doskonałą pamięć, odtwarzanie skomplikowanych wzorów, świadczyć mogły o potencjalnych możliwościach intelektualnych tych dzieci. Ich oznaką była również inteligentna fizjonomia dzieci oraz bardzo sprawne posługiwanie się przedmiotami. Jedno
z opisanych prze Kannera dzieci, Karol, mając półtora roku, umiał odróżnić 18 utworów symfonicznych i po pierwszych taktach identyfikował kompozytora. Inne dziecko, Donald,
w wieku 2 lat szybko nauczył się rozpoznawać olbrzymią liczbę obrazów malarskich w encyklopedii. Kanner odnotował również, iż w grupie tej mowa nie służyła komunikacji interpersonalnej.

W 1944 r. Hans Asperger, psychiatra z Wiednia, opublikował artykuł, w którym opisał nastoletnich chłopców z zaburzeniami w relacjach społecznych. Zwrócił uwagę w tej grupie na brak kontaktu wzrokowego, ubogą ekspresję mimiczna i gestykulację oraz występowanie wielu stereotypowych ruchów. Opisywane przez niego osoby wykazywały izolowane obszary (np. rozkładem jazdy pociągów) i dobrą pamięć. Posługiwały się językiem nie służącym komunikacji, w którym zaburzona była intonacja. Podobnie jak Kenner, Asperger był pod wrażeniem przejawów umiejętności intelektualnych u tych osób, które dotyczyły bardzo wąskich obszarów.
Początkowo autyzm dziecięcy był włączony do grupy psychoz dziecięcych. W 1980 r., w kolejnej edycji Amerykańskiego Towarzystwa 
Psychiatrycznego, autyzm został włączony do grupy rozległych całościowych zaburzeń rozwojowych, zgodnie z założeniem przedstawiającym autyzm jako kontinuum. W roku 1987 autyzm został wyodrębniony jako oddzielna kategoria z grupy pozostałych rozległych zaburzeń rozwojowych. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) z 1993 r., obok autyzmu dziecięcego wyróżnia autyzm atypowy oraz syndrom Aspergera.

2. Epidemiologia Autyzmu
2.1 Częstość występowania zaburzeń autystycznych

Pierwsze badania epidemiologiczne dotyczące autyzmu zostały, zakończone w 1966 r. W Wielkiej Brytanii. Przeprowadził je Lotter. Jego zespół dokonał przesiewu wśród wszystkich dzieci pomiędzy ósmym a dziesiątym rokiem życia, które zamieszkiwały pobliski teren. Posługując się kwestionariuszami, które rozsyłano nauczycielom oraz innym profesjonalistom pracującym z dziećmi, zidentyfikowano dzieci, których zachowania mogły wskazywać na autyzm. Przeprowadzono następnie szczegółowe badania indywidualne, wyłoniły grupę 35 dzieci, które spełniały kryteria diagnostyczne opracowane prze Kannera. W badaniach tych oceniono, że na 10 000 osób w populacji przypada 4 do 5 osób autystycznych, a na 2 – 3 chłopców 1 autystyczna dziewczynka. Dzieci te cechował trwały brak kontaktu emocjonalnego oraz obsesyjne dążenie do niezmienności. Lotter podzielił badaną grupę na dwie podgrupy: w pierwszej były dzieci z wyraźnie zaznaczonymi cechami opisanymi przez Kannera (autyzm „nuklearny”), a w drugiej zaś dzieci z mniejszym ich natężeniem. W grupie z autyzmem „nuklearnym” (wskaźnik 2 na 10 000) była bardziej widoczna przewaga chłopców niż w grupie drugiej.

W badaniach przeprowadzanych ponad dwadzieścia lat później w Nowej Szkocji, które objęły dzieci pomiędzy ósmym a czternastym rokiem życia, ustalono wskaźnik występowania autyzmu dwukrotnie większy niż w badaniach Lottera. Wyniósł on 10 na 10 000, przy czym przewaga chłopców była taka sama (2,5:1). Zasadniczą przyczyną różnic w badaniach Lottera i Bryson było przede wszystkim zastosowanie innych kryteriów diagnostycznych.

W Wielkiej Brytanii badania Lottera kontynuowały Wing i Gould, zajmujące się dziećmi z różnymi zaburzeniami, u których zaobserwowano jakiekolwiek cechy autystycznego zachowania. Uzyskany wskaźnik wyniosł 20 na 10 000. Badania te stały się podstawą do rozwinięcia przez Wing hipotezy o spektrum (kontinuum) autystycznych zachowań, w których syndrom Kannera jest jedynie małą częścią. W latach osiemdziesiątych Gillberg i jego zespół zmodyfikował koncepcję autystycznego spektrum. Wysunął on hipotezę, że istnieje szereg zaburzeń empatii, w których autyzm jest tylko subklasą.

Fakt większej liczebności autystycznych chłopców niż dziewczynek nie był odnotowany przez Kannera i Aspergera, a obecnie jest powszechnie znany. Lord, Schopler i Revicki jako jedni z pierwszych podjęli szersze badania nad tą problematyką. W badanej przez próbie było 384 chłopców i 91 dziewcząt z autyzmem w rożnym stopniu. Dzieci te były poddane obserwacji w okresie pięciu lat i badane metodami psychometrycznymi. Ustalono, iż proporcja chłopców do dziewcząt w grupie o wyższym poziomie funkcjonowania poznawczego wynosiła 5:1, a w grupie osób niżej funkcjonujących 3:1.

Ta duża zgodność w badaniach dotyczących częstszego występowania autyzmu u chłopców jest ważną podstawą formułowania biologicznych koncepcji autyzmu. Istniejący też szereg badań o proporcjonalnie mniejszej liczbie dziewcząt w grupie osób autystycznych wyżej funkcjonujących, również może wskazywać na biologiczne przyczyny tego zaburzenia.

2.2 Badania longitudinalne nad autyzmem

Rzadkim i ciekawym przykładem badań longiduidalnych sa badania Gillberga przeprowadzone trzykrotnie w tym samym mieście w odstępach kilkuletnich. W 1980 r.
W Goeteborgu wskaźnik autyzmu wyniósł 2 na 10 000. Podstawą diagnozy w tych badaniach były kryteria Ruttrra oraz DSM-3. Wszystkie dzieci w tek grupie charakteryzowały się „autystyczną samotnością” oraz obsesyjnym dążeniem do zachowania niezmienności, które to dwa symptomy, według Kannera, były konieczne i wystarczające do zdiagnozowania autyzmu. Cztery lata później, Steffenburg przeprowadziła nowe badania w tym samym mieście, które pozwoliły na ustalenie wyższego wskaźnika: 4,7 na 10 000. Metodologia i użyte definicje były takie same, jak w badaniach z 1980 r., aczkolwiek uwzględniono w nich jedynie dzieci, przed 10 rokiem życia. W 1988 r. Ponowne badania w Goeteborgu wskazały na 7,8 przypadków na 10 000. We wszystkich tych trzech próbach oprócz przypadków „nuklearnego” autyzmu były również przypadki „innych psychoz”. Były one zbliżone do opisywanych przez Lottera przypadków autyzmu „nie-nuklearnego” oraz do „rozległych zaburzeń rozwojowych inaczej nie sprecyzowanych”. Wskaźnik dla tej grupy zaburzeń w trzech badaniach wynosił kolejno: 1,9; 2,8; 3,4 na 10 000.

Badania Gillberga ukazują, jak wiele czynników może wpływać na rozbieżność w uzyskiwanych wskaźnikach występowania autyzmu. Zazwyczaj, występujące różnice w rodzaju stosowanych kryteriów diagnostycznych, wystąpiły tutaj w ograniczonym zakresie, natomiast pojawiły się czynniki: wzrost świadomości na temat autyzmu wśród społeczeństwa, większy zakres świadczonej pomocy oraz zmieniające się warunki demograficzne.

Bernard Rimland, który w Instytucie Badań na Autyzmem w San Diego stworzył jedną z największych baz danych na temat autyzmu, wskazuje na jeszcze inne przyczyny wzrostu liczby przypadków autyzmu. Rimland, stawiając pytanie, czy mamy do czynienia z lepszą wykrywalnością autyzmu, odpowiada, że częstsze występowanie jest faktem, który nie jest tylko spowodowany rozwojem wiedzy na temat tego zaburzenia.

Przyczyny wzrostu przypadków autyzmu (według Rimlanda):
Zanieczyszczenie środowiska – Nieomal wszystkie zidentyfikowane w okolicy Leominster (produkcja plastiku) dzieci autystyczne mieszkały po nawietrznej stronie wysypiska z plastikowymi odpadami.
Szczepionki – badania wykazały, iż wiele przypadków należy wiązać ze stosowaniem szczepionek ochronnych, szczególnie DPT.
Wzrost stosowania antybiotyków w leczeniu infekcji uszu i w podobnych chorobach – Ubocznym efektem stosowania antybiotyków jest rozwój drożdżaków, takich jak np. candida albicans, które wydzielają neurotoksyny uszkadzające CUN.

3. Koncepcje dotyczące przyczyn autyzmu
3.1 Koncepcje psychoanalityczne
3.1.1 Autyzm jako zaburzenie procesu separacji-indywidualizacji

Melanie Klein jako pierwsza opracowała uwarunkowania zaburzeń psychotycznych w pierwszym i na początku drugiego roku życia dziecka. Według jej teorii, dziecko od momentu urodzenia posiada zalążek ego ukształtowany w stopniu, który pozwala na doświadczaniu lęku, stosowanie mechanizmów obronnych i pierwotnych relacji z obiektem. Na niedojrzałe i słabo zintegrowane ego niemowlęcia oddziałuje lęk, który spowodowany jest konfliktem pomiędzy popędem życia a popędem śmierci. Ego dziecka stara się poradzić sobie z lękiem poprzez rozszczepienie i wyprojektowanie tego, co pochodzi od popędu śmierci, na pierwotny obiekt, jakim jest pierś matki. Poprzez projekcję dziecko stara się usunąć złe doświadczenia, lokując je w obiekcie. Jednocześnie dochodzi do powstania relacji z obiektem idealnym (dobrym). Dziecko dąży do wchłonięcia dobrego obiektu i posiadania go wewnątrz. W wyniku działania projekcji introjekcji ego pozostaje w relacji z dwoma obiektami; „piersią idealną” i „piersią prześladującą”. Taki stan, w którym znajduje się niemowlę, Klein nazywa pozycją paranoidalno-schizoidalną, w której dominuje lęk, że obiekt prześladujący zniszczy dobry obiekt i całe ego. Samo dziecko i jego obiekty znajdują się natomiast w stanie rozszczepienia.

Następnym etapem rozwojowym jest według Klein pozycja depresyjna, podczas trwania, której dziecko zaczyna spostrzegać matkę jako obiekt całościowy. Nie reaguje wybiórczo na pierś, ręce, głos, oczy matki, ale na całą osobę, która raz jest dobra, a innym razem zła. Zmiany rozwojowe w centralnym układzie nerwowym pozwalają dziecku na coraz lepsze uświadomienie sobie, że jest jedną i tą samą osobą oraz, że matka ta kochana i niekochana, jest spostrzegana przez tę samą osobę. Dziecko w tym okresie doświadcza lęku związanego z obawą, że jego destrukcyjne uczucia mogą zniszczyć ukochany obiekt. Doświadczanie przez dziecko smutku i tęsknoty wywołuje w nich pragnienie, aby odbudować zniszczone obiekty. Ego dziecka rozwija się i wzmacnia poprzez asymilowanie dobrych obiektów, poprzez introjektowanie ich w ego i superego. Superego staje się obiektem miłości, który jest oparciem dla dziecka w walce przeciw destrukcyjnym impulsom. Dziecko wykazuje troskę o obiekt, hamuje swoje popędy i częściowo zamienia je na substytuty, co stanowi początek kształtowania się funkcji symbolicznej. W pozycji depresyjnej dziecko nabywa zdolności kochania i traktowania ludzi jako jednostki. Według Klein, jeżeli pozycja depresyjna nie zostanie odpowiednio przepracowana, dalszy rozwój dziecka przebiega niekorzystnie. Zostaje, bowiem zachwiana wiara dziecka w miłość, możliwości twórczej sublimacji i kształtowania się funkcji symbolicznej. W teorii Klein autyzm wczesnodziecięcy byłby rozumiany jako „nie wychodzenie” z fazy psychotycznego rozwoju.

Stan autyzmu jest charakterystyczny dla krótkiego okresu po urodzeniu i występuje w rozwoju każdego dziecka, twierdzi Mahler. 
Okres ten nie trwa dłużej niż kilka pierwszych tygodni. Dziecko w tym okresie reaguje na własne instynktowne potrzeby, natomiast przed światem zewnętrznym chroni się za „barierą przeciwbodźcową” (Johnson). Świat obiektów jest pusty i nie jest reprezentowany w umyśle dziecka. Określenie tego okresu, jako fazy niezróżnicowanej, oznacza, że dziecko nie jest w relacji z żadnym obiektem oraz nie dokonuje rozróżnienia pomiędzy obiektami. Kolejną fazą rozwoju dziecka stanowi według Mahler faza preobiektualna, którą charakteryzuje brak rozróżniania pomiędzy self a obiektem oraz istnienie połączonej reprezentacji umysłowej self i obiektu.

Pierwszą fazą procesu separacji-indywidualizacji jest faza rozróżniania (6-10 miesiąc). Niemowlę uczy się różnicowania specyficznej tożsamości drugiej części związku symbiotycznego. W tym czasie pojawia się u dziecka uśmiech rozpoznania skierowany do matki, a nieco później reakcja niepokoju w kontakcie z osobami obcymi. Między 6 a 10 miesiącem życia dziecko zaczyna wykazywać lęk separacyjny, który stara się złagodzić poprzez przywiązywanie do „obiektów przejściowych”, takich jak: misie, kocyki itp. Strach przed separacją wskazuje na istnienie u dziecka mglistej świadomości, że dziecko i jego opiekun są odrębnymi elementami. W okresie nieco późniejszym wzmacnia się poczucie omnipotencji u dziecka, której z jednej strony czerpane jest z symbiotycznej unii z matką, z drugiej zaś z nowych, autonomicznych funkcji dziecka. Kontaktowanie się z matką, jako odrębną jednostką, zaczyna być widoczne ok. 15 miesiąca, kiedy dziecko odczuwa pragnienie podzielenia się z matką swoimi odkryciami, poprzez przynoszenie różnych rzeczy lub ich pokazywanie. W okresie do ok. 22 miesięcy dziecko ma jeszcze jednak dwubiegunowy, niezintegrowany obraz tego same obiektu, w tym przede wszystkim matki. Jest ona spostrzegana raz jako dobra, innym razem jako zła, natomiast nie jest spostrzegana jako jeden obiekt łączący cechy „dobra” i „zła”. Pomiędzy 22 a 30 miesiącem dziecko uzyskuje realistyczne, wewnętrzne wyobrażenie obiektu miłości, który pełni taką samą funkcję jak wcześniej dostępny zewnętrznie rodzic. Osiągnięcie stałości obiektu jest uwarunkowane nie tylko zdolnością do zachowania umysłowej reprezentacji matki, gdy jest nieobecna, ale również stałość obiektu oznacza, że dziecko posiada obdarzony pozytywną kateksją obraz matki, z którą zachowuje trwałą, dobrą więź, niezależnie od stanu chwilowej frustracji. Dziecko zaczyna zachowywać uczucia przywiązania i miłości, nawet jeżeli obiekt jest niesatysfakcjonujący, i cenić obiekt za wartości inne niż funkcje zaspokajania potrzeb.

W ramach teorii relacji z obiektem autyzm byłby zaburzeniem związanym z nieprawidłowym procesem separacji-indywiduacji. Mahler, używając terminu psychoza autystyczna, podkreśla, że autyzm, jako obronny typ funkcjonowania, nie jest prostą formą regresji do nieobiektualnej fazy, ale raczej specyficznym typem relacji z obiektem. Zdaniem Czownickiej, w teorii Mahler autyzm byłby efektem utraty lub wycofania kateksji z ludzkiego aspektu reprezentacji obiektu i zachowania relacji z nieożywionym i mechanicznym obiektem.

3.1.2 Współczesne teorie autyzmu w nurcie psychoanalitycznym

Tustin charakteryzuje stan autystyczny jako reakcję na zbyt wczesne doświadczenie utraty obiektu gratyfikującego; doświadczenie odebrane zanim dziecko nabyło zdolność do powracania do obiektu pod jego nieobecność poprzez halucynacje. W najwcześniejszym okresie życia dziecko jest całkowicie zależne od realnego obiektu i nie ma możliwości obrony przed frustracją, dopóki nie rozwinie wystarczająco własnej przestrzeni psychologicznej.
W autyzmie zbyt wcześnie doznana frustracja naraża ego dziecka na doświadczenie braku obiektu, zanim było ono zdolne do relacji z obiektem na poziomie wewnętrznym reprezentacji fantazji czy halucynacji. Tustin podaje, że gdy dziecko nie ma możliwości zapełnienia tego przedwcześnie doświadczonego rozstępu czymś, co pochodzi z jego wewnętrznej przestrzeni psychologicznej, przeżywa to jako przerażającą, traumatyzującą czarną dziurę. Pierwsze lęki separacyjne, związane z cielesnym różnicowaniem się obiektu, mogą być nadmiernie zabarwione wczesnym lękiem przed doświadczeniem czarnej dziury. W takich warunkach ego nie ma innego wyjścia niż zawiesić percepcję, by uchronić się przed tym traumatyzującym przeżyciem, jeśli nie jest zdolne zapełnić luki między self a obiektem przy pomocy aktywności wewnątrzpsychicznej, wyobrażeniowej, myśli.

3.2 Biologiczne przyczyny zaburzeń autystycznych
3.2.1 Zaburzenia neurologiczne, neurochemiczne, neuroanatomiczne i genetyczne obserwowane w autyzmie

Tab. 1. Nieprawidłowości obserwowane u osób autystycznych - patrz załącznik

Zdaniem Kułakowskiej autyzm jest spowodowany specyficzną dysfunkcja mózgu, dla której nie znamy jeszcze biologicznego markera. Dysfunkcja ta jest w jakiś specyficzny sposób uzależniona od dojrzewania układu nerwowego (występuje w dokładnie określonym wieku; od urodzenia do 30 miesiąca życia). Według Kułakowskiej cechy autystyczne bywają sprzężone z wieloma obrazami klinicznymi o różnych etiologiach: są to zespoły genetyczne, metaboliczne lub encefalopatie związane z okresem prenantalnym i perinatalnym. W wielu przypadkach można również odnaleźć czynniki emocjonalne, które towarzyszyły pojawieniu się pierwszych symptomów zaburzenia.

Badania nad związkiem wysokiego poziomu opioidów i autyzmu zostały zapoczątkowane przez Pankseppa w latach siedemdziesiątych. Endogenne opioidy (endorfiny) są peptydami, które funkcjonują jako neuroregulatory w systemie nerwowym człowieka. Wpływają one na komórki nerwowe w sposób pośredni, zminiająć działanie i uwalnianie neurotransmiterów – dopaminy, serotoniny, epinefryny.

Według Sandmana w sposób dwojaki można wyjaśnić, jak anormalny poziom opiatów powoduje zachowania autoagresywne u osób autystycznych:

1. Teoria bólowa. Zachowania autoagresywne są formą autustymulacji, która prawdopodobnie jest reakcją na obniżony poziom stymulacji zmysłowej. Leki blokujące opiaty mogą osłabić zachowanie autoagresywne poprzez wzmocnienie odczuwania bólu.
2. Teoria uzależnieniowa. Celem zachowań autoagresywnych jest wyzwolenie poprzez ból, endorfin w mózgu, w celu odczucia przyjemnych doznań.

W roku 1993 została wysunięta hipoteza przez Chamberlaina i Hermana, iż nadmierne wydzielanie melatoniny może być przyczyną autyzmu, gdyż uruchamia ona „kaskadę zmian biochemicznych”, prowadzących do nieprawidłowego poziomu serotoniny i opioidów.

Reichelt również zwrócił uwagę na odbiegający od normy poziom peptydów u osób autystycznych. Badacz ten uważa, że u osób autystycznych może występować genetyczny defekt, dotyczący enzymu peptydazy, połączony z dietetycznym „przeładowaniem” określonymi peptydami. Dostrzegł on rolę diety eliminacyjnej (np. wycofanie produktów zbożowych, mleka krowiego) w poprawie zachowania u niektórych osób autystycznych. Związek pomiędzy autyzmem a różnymi alergenami, jest coraz szerzej notowany. Uważa się, że przyczyną lub czynnikami nasilającymi objawy autyzmu, może być uczulenie na produkty żywnościowe lub alergeny wziewne. Nadwrażliwość układu immunologicznego na gluten, może być przyczyną padaczki u osób autystycznych, które chorują na celiaklię.

Od wielu lat prowadzona jest ożywiona dyskusja na temat czynników genetycznych w autyzmie. Wpływy te są widoczne, aczkolwiek trudno jest uchwycić jeden specyficzny czynnik leżący u podstaw różnorodnych zachowań autystycznych. O roli czynników genetycznych świadczy przede wszystkim wyższy wskaźnik autystycznego rodzeństwa wśród dzieci autystycznych oraz badania nad bliźniętami monozygotycznymi i dizygotycznymi. Częstsze jest także występowanie zaburzeń poznawczych i językowych wśród rodzeństwa dzieci autystycznych niż np. u rodzeństwa dzieci z zespołem Downa. Wiele kontrowersji wzbudziła niedawno koncepcja dotycząca związku kruchego X z autyzmem. Fish uważa, że kruchy X jest związany z upośledzeniem umysłowym, a nie z autyzmem. Inni natomiast badacze, którzy porównywali dzieci upośledzone umysłowo z oraz bez kruchego X, stwierdzili iż osoby płci męskiej z kruchym X:
- Wykazują zwiększona dysfunkcję w zabawach grupowych z rówieśnikami i w porozumiewaniu się werbalnym i niewerbalnym.

Częściej przejawiają stereotypie ruchowe (np. trzepotanie rękami, kołysanie się) Wykazują większą wrażliwość w zakresie zmysłu słuchu i węchu. Wydaje się, że znalezienie genu powodującego autyzm będzie niezwykle trudne. Bardziej uzasadnione jest przyjęcie założenia, że różne przyczyny o charakterze genetycznym mogą zapoczątkować różne ścieżki zmian rozwojowych, które doprowadzają do analogicznych wyników behawioralnych.

3.2.2 Autyzm jako zaburzenie procesów integracji sensorycznej

Już w 1964 r. Bernard Rimland zwrócił uwagę, że symptomy autyzmu mogą być spowodowane trudnościami w nadawaniu znaczeń odbieranych bodźcem sensorycznym. Jego zdaniem dzieci autystyczne są niezdolne do powiązania docierających bodźców z odpowiednimi, zgromadzonymi wcześniej informacjami, co spowodowane jest uszkodzeniem układu siatkowatego pnia mózgu. Koncepcja Rimlanda została w późniejszym czasie poparta badaniami Hashimoto, który uważa, że zmniejszenie obszaru pnia mózgu może być powiązane z utratą materiału komórkowego w móżdżku. McClelland, używając wywołanego słuchowego potencjału pnia mózgu, wykazał u dzieci autystycznych wydłużony czas przewodnictwa centralnego, co jest wskaźnikiem patologii pnia mózgu. W pniu mózgu odbywa się między innymi wstępna selekcja i przetwarzanie bodźców proprioreceptywnych, taktylnych i westybularnych. Przy zaburzeniach integracji sensorycznej mózg nie jest w stanie przetwarzać wpływających impulsów zmysłowych w sposób, który dostarczyłby danej jednostce odpowiednio dokładnej informacji o niej samej i otaczającym ją świecie.

Termin integracja sensoryczna oznacza proces, w którym następuje organizacja danych percepcyjnych, tak by mogły być one wykorzystane w celowym, zakończonym sukcesem działaniu.

Ayres wykazała, że najwcześniej dojrzewającymi, najbardziej podstawowymi są zmysły: taktylny (dotykowy), proprioreceptywny (czucie głębokie) i przedsionkowy (równowagi). Te trzy zmysły oraz integracja odruchów odgrywają zasadniczą rolę w rozwoju dziecka. Podstawową rolą zmysłu równowagi, który na poziomie receptora tworzą trzy kanały półkoliste, woreczek i łagiewka, jest kształtowanie naszych relacji z siłą grawitacji. System ten rozwija się bardzo wcześnie (już w ciągu pierwszych 10 tygodni po zapłodnieniu). Jego rozwój jest wspomagany ruchami ciała matki podczas codziennej aktywności.

Do receptorów związanych z czuciem powierzchniowym (zmysłem dotyku) należą receptory koszyczkowe mieszków, ciałka Meissnera i Merkela, mieszczące się pod naskórkiem. Receptory zmysłu propriorecepcji (czucia głębokiego lub mięśniowego) tworzą wolne zakończenia nerwowe we wrzecionach mięśniowych, zakończenia Ruffiniego, ciałka Paciniego i zakończenia Golgiego – są one pobudzane przez ściskanie tkanek, zmiany napięcia. Pień mózgu otrzymując największą liczbę najważniejszych informacji sensorycznych, może przeprowadzić skomplikowane procesy sensoryczno-integracyjne. Procesami tymi steruje znajdujący się w pniu mózgu układ siatkowaty. Otrzymywane informacje sensoryczne ze wszystkich dróg czuciowych są przetwarzane i przekazywane w określonych kierunkach. Najłatwiejszy dostęp do tworu siatkowatego mają bodźce dotykowo-kinetyczne i westybularne.

Jedną z dysfunkcji integracji sensorycznej jest obronność dotykowa. Zaobserwowano jej przejawy, polegające na unikaniu doznań dotykowych, prowadząc badania nad dziećmi mającymi trudności w uczeniu się. Obronność dotykowa jest więc pewnym przejawem reagowania w obrębie pierwotnego układu dotykowego. Ta mająca różne nasilenie reakcja – od niewielkiego poczucia dyskomfortu po przytłaczający lęk – polega na dążeniu do odcięcia się, ucieczki od drażniącego bodźca.

Typowymi przejawami obronności dotykowej są:
- Niechęć do mycia, czesania i szczotkowania włosów.
- Już w niemowlęctwie występują kłopoty ze ssaniem, a później z gryzieniem i żuciem, częste problemy z przystawieniem do piersi. Dziecko nie lubi myć twarzy, szczególnie przez drugą osobę, szczotkowania zębów.
- Dziecko może niewiele raczkować, unikając kontaktu z podłogą. Nie lubi brać przedmiotów do ręki, może trzymać ołówek, nożyczki lub sztućce zaledwie koniuszkami palców. Unikanie lepkich i ziarnistych materiałów (piasek, klej) lub miękkich, puszystych bądź też ostrych, chropowatych krawędzi zabawek.
- Nie lubi chodzić boso, zwłaszcza po piasku lub mokrej trawie, może dłużej niż rówieśnicy chodzić na palcach
- Nie toleruje ubrań z wełny, szorstkich dzianin, rzeczy obcisłych i sztywnych oraz metek ubraniowych.
- Nie lubi powiewu wiatru na mokrym ciele podczas pływania lub kąpieli.
- Nadwrażliwość dotykowa jest najbardziej widoczna w obrębie twarzy, ust, szyi, karku i na podeszwach stóp.
- Postawa unikająca, trudności w nawiązywaniu przyjaźni
- Dziecko woli inicjować pocałunki czy uściski, nie lubi niespodziewanego dotknięcia lub przytulenia.
- W kontaktach interpersonalnych osoba z obronnością dotykową może okazywać niechęć do fizycznych form okazywania uczuć.

Obronność dotykowa może stanowić może stanowić przeszkodę w poznawaniu nowych czynności, np. zabawy w piasku, malowanie palcami, braniu do rąk zabawek
o różnych kształtach i fakturze. Stanowi ona również przyczynę nie próbowania potraw
o nowym smaku i konsystencji. Obronność dotykowa niekorzystnie wpływa na uczenie się, powoduje ograniczenie doświadczeń poznawczych i społecznych.

Inną formą zaburzeń integracji sensorycznej jest tzw. Niepewność grawitacyjna związana z nadwrażliwością układu przedsionkowego. Do najważniejszych przejawów tej dysfunkcji należą:
bardzo duży strach przed upadkiem, wysokością. dziecko nie lubi chodzić po podwyższonej powierzchni, nawet gdy ma możliwość trzymania się obiema rękami. Nie lubi obracać się, kręcić, bo czuje, że straci równowagę. może dłużej niż inne dzieci uczyć się wchodzenia i schodzenia po schodach. nie lubi bawić się na placu zabaw, gdzie są drabinki, huśtawki, boi się fikania koziołków, toczenia po podłodze.

4. Charakterystyka osób z autyzmem
4.1 Funkcjonowanie społeczne osób autystycznych

Dzieci autystyczne charakteryzuje brak emocjonalnej wzajemności ( np. nie reagują one na emocje innych, nie modelują zachowań odpowiednio do społecznych oczekiwań)
i brak dążenia do dzielenia wspólnego pola uwagi, poprzez dzielenie się radością, zainteresowaniami lub osiągnięciami z innymi ludźmi. Opisuje się dwa obszary zaburzeń przebiegu procesu socjalizacji u dzieci autystycznych: nieprawidłowe kontakty z dorosłymi oraz kontakty z rówieśnikami. W pierwszym obszarze dziecko nie wykazuje oznak emocjonalnego przywiązania, nie różnicuje swoich zachowań w odniesieniu do rodziców i obcych ludzi. Unika kontaktu wzrokowego i fizycznego, cechuje je ogólny negatywizm.
W relacjach z rówieśnikami dziecko autystyczne wykazuje niechęć do brania udziału we wspólnej zabawie, nie inicjuje kontaktu z innymi dziećmi, nie przejawia zdolności do naprzemiennego udziału w interakcji. Kiedy nawet dziecko autystyczne inicjuje kontakt, nie kontynuuje go po uzyskaniu odpowiedzi.

U dzieci autystycznych bardzo wcześnie widoczne są zaburzenia kontaktu społecznego. Dziecko może nie wyciągać rączek do mamy, preferując wielogodzinne, samotne leżenie w łóżeczku, nie uśmiecha się na widok rodziców, nie wykazuje oznak niezadowolenia, kiedy się oddalają. Niemowlę nie dąży do kontaktu z matką, ale także czasami aktywnie się przed nimi broni lub jest całkowicie obojętne. Zachowania te są charakterystyczne dla wczesnej postaci autyzmu. U dzieci z późnym rozwojem autyzmu (po 12 miesiącu życia), dopiero po ukończeniu roku występuje unikanie i wycofywanie się z kontaktów społecznych, zarówno z matką, jak i z innymi osobami z otoczenia.

Między 3 a 5 rokiem życia izolacja dziecka autystycznego jest szczególnie widoczna, stając się głównym źródłem stresu rodzicielskiego. Dziecko autystyczne nie rozszerza zakresu doświadczeń i umiejętności społecznych w kontaktach z rówieśnikami, co jest najważniejszym zadaniem rozwojowym pomiędzy 3 a 5 rokiem życia. Dzieci autystyczne bawią się w samotności, prezentując nieprawidłowy wzorzec zabawy. Postukując przedmiotami, wprawiając je w ruch wirowy lub wkładając do ust. Mogą bawić się stereotypowo wmontowując lub wymontowując jakiś mechaniczny element przedmiotu.
W zabawie nie wykorzystują lalek, czy pluszowych misiów, wybierając elementy mechaniczne. Dodatkowo możliwość nawiązania kontaktu z rówieśnikami przez dzieci autystyczne jest ograniczona ich małymi zdolnościami w zakresie naśladowania. Często umiejętności zabawy są bardzo wyraźnym czynnikiem różnicującym autyzm od upośledzenia umysłowego. Dzieci upośledzone umysłowo wykazują większe dążenie do kontaktu i zabawy z innymi dziećmi, niż dzieci autystyczne.

W 1979 r. Wing i Gould podjęły się stworzyć typologię osób autystycznych, uwzględniając przede wszystkim zróżnicowanie w zakresie kontaktów społecznych. Opisały one trzy grupy osób autystycznych. Pierwszą i najliczniejszą (61%) tworzą osoby autystyczne aktywnie unikające kontaktów społecznych, nie mające potrzeb społecznych, powściągliwe. Druga grupa składa się z osób biernych, które akceptują w sposób bierny społeczne kontakty, ale ich nie nawiązują spontanicznie. W trzeciej grupie, aktywnych, ale specyficznych, występują dziwaczne formy uczestniczenia w kontaktach społecznych, w których nie są zaspakajanie oczekiwania i potrzeby partnera. Dzieci mogą np. wielokrotnie zadawać to samo pytanie lub wygłaszać długie monologi.

Funkcjonowanie osób powściągliwych, pełnych rezerwy:
- powściągliwość i obojętność w większości sytuacji (z wyjątkiem tych, które zaspakajają specyficzne potrzeby)
- małe zainteresowanie społecznymi aspektami kontaktu
- nikłe oznaki wchodzenia w werbalne lub niewerbalne interakcje
- rzadkie oznaki współuczestnictwa z innymi osobami w jakiejś aktywności
- słaby kontakt wzrokowy, aktywne unikanie patrzenia w oczy
- ewentualne występowanie powtarzalnych, stereotypowych zachowań
- nieuświadamianie sobie zmian w otoczeniu przez niektóre z tych osób, np. wejście kogoś do pokoju.

Deficyty poznawcze – od umiarkowanego do znacznych.

Osoby pasywne:
- ograniczona spontaniczność w sytuacjach społecznych
- akceptacja inicjowania interakcji przez innych, dorosłych i dzieci.
- Odczuwanie małej przyjemności z kontaktów społecznych
- Dziecko może porozumiewać się werbalnie lub niewerbalnie
- Bezpośrednia echolalia występuje częściej niż opóźniona
- Zróżnicowany stopień deficytów poznawczych.

Osoby aktywne w specyficzny sposób:
- spontaniczne wchodzenie w kontakty społeczne, częściej z dorosłymi niż z innymi dziećmi
- interakcje mogą zawierać powtarzalne, idiosynkratyczne wzorce zachowań (np. bezustanne powtarzanie pytań)
- interakcje mogą służyć komunikowaniu się lub nie, występuje echolalia zarówno bezpośrednia, jak opóźniona
- brak lub małe umiejętności wchodzenia w role: słaba percepcja potrzeb nadawcy, brak modyfikacji złożoności wypowiedzi lub jej stylu, problemy ze zmianą tematu
- zainteresowanie raczej rutynowym przebiegiem interakcji niż jej treścią
- niektóre z tych dzieci mogą być bardzo świadome reakcji innych osób
- osoby te są mniej akceptowane społecznie niż grupa pasywna (ze względu na aktywne naruszanie kulturowo zdeterminowanych konwencji społecznych).

Problem wyrażania emocji przez dzieci autystyczne budzi również wiele kontrowersji. Niektórzy badacze, jak np. Hobson, uważają, że dzieci autystyczne nie zwracają uwagi na stan emocjonalny innych osób, nie różnicują emocji, ale także same nie prezentują prawidłowej ekspresji stosunkowo prostych nawet emocji, takich jak radość, strach, złość. Mogą przejawiać różne nastroje, natomiast emocje te są przeżywane bez związku ze społecznym kontekstem (społecznymi kontekstami). Panuje przekonanie, że dzieci autystyczne unikają kontaktu wzrokowego, również jest niejednoznaczne. Kontakt wzrokowy jest bardzo ważnym elementem komunikacji. „Język oczu” jako część ważnych społecznych kompetencji nie jest kontrolowany świadomie. Mówimy o spojrzeniu pełnym nadziei, o spojrzeniu, które zawstydza, jest pełne akceptacji lub dezaprobaty. Nieadekwatność społeczna kontaktu wzrokowego w autyzmie polega na nie patrzeniu na partnera interakcji lub uporczywym wpatrywaniu się w twarz lub inne części ciała.

4.2 Komunikacja osób autystycznych

Dzieci z autyzmem maja jakościowe zaburzenia w komunikowaniu się, od opóźnionego lub całkowitego braku rozwoju mowy, poprzez zaburzoną zdolność do inicjowania i podtrzymywania konwersacji do stereotypowego użycia języka lub języka idiosynkratycznego. Uważa się, że dzieci autystyczne są „podwójnie” upośledzone w zakresie mowy. Z jednej strony ich rozwój językowy jest opóźniony, z drugiej natomiast mają one istotne problemy z wykorzystaniem posiadanych umiejętności komunikowania się.

4.2.1 Charakterystyczne cechy mowy dzieci autystycznych

Jedną z najbardziej charakterystycznych cech osób autystycznych jest brak wykorzystania mowy do komunikowania się. Nawet, jeżeli dziecko poprawnie artykułuje dane słowa, buduje zdania, to ma ono trudności z wykorzystaniem tych umiejętności adekwatnie do sytuacji społecznej. Mogą wystąpić również sytuacje paradoksalne, w których dziecko rozumie słowa trudne np. „trapezoid”, a nie rozumie określenia „to jest moje” lub „włóż to do pudełka”. Na obraz zaburzeń mowy, w zależności od dynamiki zaburzeń autystycznych, wskazuje Jaklewicz. W wyróżnionej przez autorkę grupie dzieci z wczesnym rozwojem autyzmu, zaburzenia mowy pojawiają się już przed 12 miesiącem życia. U tych dzieci słabo są wyrażone lub nie występują, wokalizacja odruchowa i gaworzenie, Występująca u nich rzadko echolalia bezpośrednia, dotyczy powtarzania zazwyczaj pierwszych lub ostatnich sylab wyrazu. Rozumienie mowy jest lepsze niż mowa czynna, która pozostaje na etapie wokalizacji odruchowej. W miarę dorastania pojawiają się proste formy przekazu niewerbalnego, ok. 5 roku życia mogą pojawić się pierwsze słowa, które nie służą komunikacji interpersonalnej. W późniejszym etapie autyzmu (po 12 miesiącu) dzieci przechodzą przez fizjologiczne fazy rozwoju mowy, budują proste wyrażenia słowne. Potem nagle następuje szybki regres mowy. Dziecko przestaje formułować proste zdania i posługuje się pojedynczymi wyrazami, które w coraz mniejszym stopniu służą komunikacji interpersonalnej: pojawia się echolalia odwleczona i bezpośrednia. Wypowiedzi echolaliczne bardzo wiernie powtarzają intonacje i akcent nadawcy, mimo że mogą być odtworzone nawet po kilku miesiącach.

Charakteryzując specyficzne cechy mowy w autyzmie, należy zwrócić uwagę na kompulsywne zadawanie pytań przez dzieci autystyczne. Dziecko powtarzające wielokrotnie to samo pytanie sprawia często wrażenie jakby nie rozumiało lub nie usłyszało udzielanych mu odpowiedzi. Sytuacja taka jest bardzo uciążliwa dla otoczenia. Zdarza się, że po usłyszeniu odpowiedzi dziecko zadaje kolejne pytanie stanowiące logiczny ciąg, a po jakimś czasie wraca do punktu wyjścia i sytuacja powtarza się. Kompulsywne zadawanie pytań może być formą zachowania obronnego dziecka wobec budzącego lęk, niezrozumiałego dlań otoczenia.

Jedną z najbardziej charakterystycznych cech mowy dzieci autystycznych jest echolalia. Echolalia występuje jako jeden z objawów w niektórych chorobach, takich jak: schizofrenia dziecięca, zespoły kataleptyczne, histeria. W zespołach tych echolalia poza powtarzaniem słów obejmuje także naśladowanie ruchów (echopraksja) lub mimiki (echomimia). W autyzmie te dwa ostatnie rodzaje naśladownictwa nie występują. Echolalię jedynie w przypadku autyzmu można podzielić na kategorie ze względu na czas i warunki,
w jakich ona występuje.

Są to:
- echolalia bezpośrednia – powtórzenie dźwięków, wyrazów, zdań fraz natychmiast po ich usłyszeniu
- echolalia pośrednia, odroczona – po pewnym czasie zostaje powtórzona cała zasłyszana treść, np. reklam, wypowiedzi, czy melodii
- echolalia łagodna lub funkcjonalna – w mowie dziecka występuje dużo oddzielnych wyrazów, które są związane z poszczególnymi sytuacjami, zainteresowaniami dziecka. Jeżeli dziecko z - autyzmem zdolne jest do użycia echolalii w sposób adekwatny i prowadzi prosty dialog, uznajemy to za bardzo duży sukces w komunikacji.

W mowie dziecka autystycznego echolalię można określić jako przechowywanie elementów słuchowych z otoczenia, co umożliwia reaktywowanie odpowiednich fraz w dostosowaniu do sytuacji. Echolalia może nasilać się w sytuacjach niepewnych, gdy pojawia się nieznana mu dotąd osoba lub następuje zmiana otoczenia. Czynnikiem utrudniającym komunikację, który także może powodować, echolaliczną ekspresję wokalną, jest brak rozumienia przez dziecko kierowanych do niego wypowiedzi.

4.2.2 Komunikacja niewerbalna w autyzmie

Komunikacja niewerbalna dotyczy ekspresji i rozumienia informacji wyrażonych gestykulacją, mimiką, postawą ciała. Komunikacja niewerbalna służy podtrzymaniu komunikacji słownej, jest kontekstem, w którym dokonuje się interpretacja komunikatorów słownych. U dzieci autystycznych występują duże trudności w wyrażaniu oraz rozumieniu komunikatorów niewerbalnych. Bardzo charakterystyczny jest dla nich również brak używania gestów do kompensowania problemów, związanych z komunikacją werbalną. Badania dowiodły, że dzieci autystyczne używają mniej gestów niż dzieci z pozostałych grup. Dzieci normalnie rozwijające się i dzieci z zespołem Downa swoimi gestami wyrażają częściej chęć podtrzymania czy nawiązania relacji interpersonalnych. U dzieci autystycznych natomiast dominują gesty proste, instrumentalne, służące zakończeniu lub uniknięciu interakcji. Charakterystyczne jest ograniczenie gestów wspomagających porozumiewanie się z otoczeniem. U badanych dzieci nie zauważono gestów służących kompensacji zachowań o charakterze werbalnym, uzupełniającym bądź zastępującym wypowiedzi słowne.

Kolejnym elementem zaburzonej w autyzmie komunikacji niewerbalnej, są zakłócenia prozodyczne wypowiedzi (brak odpowiedniej intonacji, właściwej modulacji głosu). U dzieci autystycznych odbiegający od normy jest ton głosu oraz rytm wypowiedzi. Uderzająca w wypowiedzi jest monotonia, gorzej niż dzieci z pozostałych grup odczytują informację nadawane za pomocą zróżnicowanej intonacji.

Chociaż mimika dzieci autystycznych jest raczej mało wyrazista, to w grupie tej rejestrowana jest większa ilość i różnorodność emocji negatywnych. Stany przyjemne są natomiast manifestowane ogólną pobudliwością ruchową, a także stereotypiami ruchowymi, takimi jak: kiwanie się, podskakiwanie, klaskanie czy uderzanie rękami o ciało. Bywa, że rodzice takich dzieci uczą się szybko i rozumieją pewne powtarzające się reakcje. Więcej problemów ze zrozumieniem tych reakcji mają osoby postronne. Warto analizować szczegółowo bezsłowne formy interakcji dzieci autystycznych. Aktywność ruchowa, postawa ciała, zachowania mimiczne i gestykulacja stanowią w przypadku tych dzieci sposoby wyrazu, mogące dostarczyć wiedzy o rozmaitych przeżyciach. Spontaniczne i emocjonalne zabarwione środki ekspresji są obrazem przeżywanych przez dziecko konfliktów, mniej lub bardziej uzasadnionych niepokojów i frustracji.

4.3 Rozwój poznawczy. Ogólny poziom rozwoju psychoruchowego. Stabilność funkcjonowania poznawczego w autyzmie

Poziom rozwoju umysłowego w grupie osób autystycznych jest bardzo zróżnicowany, od głębokiego upośledzenia po normę intelektualną. Przyjmuje się, że ok. 75% tej populacji stanowią osoby upośledzone umysłowo. Poziom rozwoju intelektualnego prezentowany przez osoby autystyczne może mieścić się w zakresie inteligencji przeciętnej lub wyżej.

Wyodrębniony po raz pierwszy jako odrębna kategoria, syndrom Aspergera, spełnia wszystkie kryteria autyzmu, z wyjątkiem zaburzeń w mowie i procesach poznawczych. Rozumienie autyzmu jako kontinuum natężenia zachowań autystycznych pozwala na umieszczenie syndromu Aspergera na jego krańcu.

Oceniając poziom rozwoju umysłowego u dzieci autystycznych, należy pamiętać, iż główne obszary zaburzeń charakterystyczne dla autyzmu (zaburzenia w relacjach społecznych, zaburzenia komunikowania się oraz stereotypowe wzorce zachowań), pozostają w ścisłym związku z funkcjonowaniem umysłowym dziecka.

Obok oceny rozwoju poznawczego (psychoruchowego), badacze starają się również ocenić stabilność w zakresie ilorazu inteligencji lub ilorazu rozwoju, uzyskiwanych przez dzieci autystyczne. Generalnie badacze uważają, że wczesny iloraz inteligencji lub iloraz rozwoju niższy niż 50 jest w autyzmie rzetelnym wskaźnikiem upośledzenia umysłowego. Ponadto postulują, że rodzice dzieci, które w wieku 3 lat uzyskały iloraz poniżej 50, należy przygotowywać do przyjęcia wiadomości, że dziecko pozostanie upośledzone umysłowo, (choć nie musi być to głębsze upośledzenie).

Cechą charakterystyczną dla autyzmu wczesnodziecięcego jest również nieumiejętność radzenia sobie z sytuacjami nowymi, który to fakt można rozpatrywać w ramach subteorii doświadczenia, w której podkreśla się znaczenie procesu reorganizowania wiedzy w celu osiągnięcia rozwiązania w sytuacjach nowych.

W koncepcji G. Mesibova, w której opisuje się autyzm jako inną kulturę, można dojść do stwierdzenia, iż w tej kulturze nie obowiązują pewne metody badania tzw. inteligencji, ponieważ inne są czynności, co do których społeczeństwo (ludzi „normalnych” lub autystycznych) umówiło się, że są ważne w opisie danej jednostki na tle innych. Np. w „kulturze autystycznej” wysoko cenione będą zachowania o charakterze autoterapeutycznym, które spostrzegane z zewnątrz, jako zaburzenia zachowania, de facto są wyrazem przystosowania do określonych warunków: np. wykonywanie gwałtownych ruchów jako stymulacja uszkodzonego układu siatkowatego.

5. Wybrane formy terapii osób autystycznych
5.1 Niedyrektywne formy terapii

Zasady niedyrektywnej terapii zabawowej, opracowane przez V. Axline zostały oparte na Rogersa koncepcji terapii niedyrektywnej. Rogers podkreślał u nauczyciela postawę akceptacji, zaufania i nagradzania, jako wyraz poszanowania ucznia, jego uczuć i opinii. Nauczyciel powinien też cechować się ufnością, wiarą w zdolności rozwoju każdej jednostki, w jej umiejętność doskonalenia się i dojrzewania. Taka postawa zdaniem Rogersa powoduje nawiązanie więzi uczuciowych pomiędzy uczniem a nauczycielem.

Axline, opierając się na tych założeniach, sformułowała osiem podstawowych zasad pracy z dzieckiem:
1. Ustanowienie porozumienia, wytworzenie przez terapeutę ciepłych, przyjacielskich stosunków pracy z dzieckiem.
2. Całkowita akceptacja dziecka – takiego, jakim ono jest.
3. Wytworzenia atmosfery swobody, zapewnienie dziecku możliwości pełnego wyrażania swoich uczuć.
4. Rozpoznawanie i odzwierciedlanie uczuć dziecka przez terapeutę.
5. Szanowanie dziecka. Terapeuta traktuje dziecko jako zdolne do rozwiązania własnych problemów i za to odpowiedzialne
6. Dziecko kieruje przebiegiem spotkań.
7. Terapeuta nie przyśpiesza terapii.
8. Przypisywanie dużego znaczenia do określonych ograniczeń (dziecku nie wolno niczego niszczyć, atakować innych osób, terapeuta nie może narażać dziecka na niebezpieczeństwo).

W terapii niedyrektywnej bardzo ważną rolę odgrywa „podążanie za dzieckiem”. Terapeuta przyjmuje propozycję zabawy ze strony dziecka, naśladuje jego zachowanie oraz akceptuje fakt, że dziecko może odrzucić proponowane przez niego formy aktywności. Głównym celem jest nawiązanie kontaktu z dzieckiem. Terapeuta jest partnerem dziecka, który chce się włączyć w świat przeżyć dziecka, poprzez przyjęcie postawy ucznia, nie nauczyciela.

Wielu terapeutów relacjonują, iż często pierwszy moment nawiązania kontaktu wzrokowego z dzieckiem autystycznym, poczucie, że jest się zauważonym przez dziecko, następują w sytuacji naśladowania zachowań dziecka. Imitując różne formy aktywności dziecka, można je później stopniowo zmieniać, uważając, aby nie zerwać tego bezsłownego dialogu. Dzieci autystyczne, bawiąc się w ten swoisty sposób z terapeutą, są zazwyczaj bardzo zadowolone i okazują wyraziście swoje pozytywne emocje.

5.2 Terapia „Holding”

Marta Welch, opracowując zasady terapii „holding”, oparła się na swoich doświadczeniach terapeutycznych w kontakcie z dziećmi z zaburzeniami relacji emocjonalnych oraz założeniach etologicznych. Celem metody „holding” jest budowanie lub przywrócenie więzi emocjonalnej pomiędzy matką a dzieckiem, poprzez wymuszanie bliskiego kontaktu fizycznego. Welch wyróżniła 3 fazy w trakcie sesji „holdingu”:
Konfrontacja
Odrzucenie
Rozwiązanie

Podczas całej sesji dziecko trzymane jest przez matkę na kolanach, twarzą w twarz, dziecko obejmuje matkę pod jej ramionami. Matka może przytrzymywać ręce dziecka, kiedy będzie chciało się wyrwać, uderzyć ją lub będzie zainteresowane autostymulacją. Bardzo ważne jest utrzymywanie stałego kontaktu wzrokowego. W sesji może brać udział ojciec lub inna osoba bliska, która obejmując matkę, dostarcza jej istotnego wsparcia emocjonalnego. Rola terapeuty jest zachęcenie matki do wyrażania swoich uczuć, podczas trwania całej sesji. Zwraca on uwagę, aby matka nie hamowała ekspresji swoich niejednokrotnie gwałtownych emocji, wyrażonych płaczem, podniesionym głosem. Na początku fazy konfrontacji matka przyjmuje postawę, w której będzie najbliżej dziecka. Jeżeli dziecko bardzo niespokojne, wyrywa się, matka może uklęknąć nad nim, przytrzymując nogami ręce dziecka. Matka musi panować nad aktywnością ruchową dziecka. Niektóre dzieci mogą szybko nawiązać kontakt, najczęściej jednak starają koncentrować uwagę na innych rzeczach. Naleganie matki, aby dziecko patrzyło na nią i utrzymywanie bliskiego kontaktu fizycznego powoduje narastający opór u dziecka, który prowadzi do fazy odrzucenia. Odrzucenie przejawia się gwałtownymi próbami ucieczki przed obejmowaniem poprzez kopanie, plucie, wywijanie się, płacz, uderzanie głową, którym mogą towarzyszyć niespodziewane reakcje fizjologiczne (wymioty, moczenie). Dzieci, które potrafią wyrażać swoje emocje werbalnie, mogą mówić, że nie kochają matki, wolą od niej innych członków rodziny. Najważniejszym momentem fazy odrzucenia jest wyrażenie przez matkę i dziecka najgłębszego żalu, pretensji, niepokojów, które stanowią katharsis (oczyszczenie) prowadzący do fazy rozwiązania. Walka, płacz, wyrażone żale ustępują miejsca bardzo intensywnej bliskości fizycznej i werbalnej. Welch zwraca uwagę na biochemiczne mechanizmy lezące u podstaw tej przemiany. W czasie walki fizycznej, podczas fazy odrzucenia uwalniane są adrenalina i noradrenalina, natomiast podczas ostatniej fazy – endorfiny (endogenne opiaty). U zdrowego dziecka endorfiny obniżają poczucie lęku i są uwalniane, kiedy dziecko nawiąże bezpieczny, fizyczny kontakt
z matka. W fazie rozwiązania dziecko nawiązuje pełny kontakt, który może trwać do 30 minut podczas sesji.
Warunkiem skuteczności terapii „holdingu” jest niedopuszczenie do przerwania kontaktu podczas sesji i doprowadzenie dziecka do pełnego odprężenia.

Terapia „holding” jest metodą różnie ocenianą, zarówno przez rodziców, jak i profesjonalistów. Dużo kontrowersji wzbudza fakt używania przemocy fizycznej wobec dziecka.

Podsumowując rozważania dotyczące terapii niedyrektywnej i terapii „holding”, należy stwierdzić, iż brak empirycznych wskaźników efektywności tych metod nie może wyeliminować ani pomniejszyć ich roli w procesie rehabilitacji osób autystycznych. Metody te wydają się odgrywać szczególną rolę w początkowym okresie terapii. Nie narzucające się podążanie za dzieckiem, naśladowanie jego zachowań, ułatwia terapeucie nawiązanie kontaktu z dzieckiem, z którym spotyka się od niedawna. Metoda „holding” umożliwia natomiast matce, w atmosferze emocjonalnego wsparcia ze strony innych członków rodziny, pogłębienie kontaktu z własnym dzieckiem i poczucie, jak bardzo siebie nadal potrzebują.

5.3 Terapia zaburzeń sensorycznych w autyzmie wczesnodziecięcym
5.3.1 Ogólne zasady terapii sensorycznej

Terapia zaburzeń sensorycznych należy traktować przede wszystkim jako terapię podstawową, która nie prowadzi do wyrównania rozległych braków rozwojowych występujących u osób autystycznych. Terapia ta jedynie przygotowuje dziecko, umożliwia nowe doświadczenia w uczeniu się i pomaga złagodzić określone zaburzenia w przetwarzaniu danych percepcyjnych. Terapię zaburzeń sensorycznych powinno się, zatem wkomponować w całościową koncepcję pomocy osobom autystycznym.

Zasady terapii zaburzeń sensorycznych:
1. Celem terapii jest oddziaływanie na zaburzone sfery, a nie edukacja dziecka. Dziecko musi być „samo swoim terapeutą”, musi być aktywne, wybierając to, co mu sprawia przyjemność i to, czego w danym momencie potrzebuje. Terapeuta jest narzędziem w rękach dziecka.
2. Terapeuta musi najpierw na sobie doświadczyć wszystkiego, co chce zaproponować dziecku. Następnie na osobie dorosłej lub dziecku powinien poćwiczyć naciąganie, uciskanie, siłę uderzeń. Uzyska wówczas informację zwrotną o tym, czy jego stymulacja nie jest zbyt silna, czy nie sprawia bólu lub może jest za słaba.
3. Należy zmieniać rodzaje i częstotliwość działania bodźca.
4. Tylko przyjemne bodźce zostaną zintegrowane przez układ nerwowy.
5. Dostarczając dziecku jakiś bodziec należy obserwować reakcje dziecka (należy pamiętać, że reakcje pozytywne lub negatywne mogą być odroczone i w zależności od zachowania dziecka powinno się kontynuować, przerwać lub zmodyfikować oddziaływanie. Bodźce powinny mieć taką częstotliwość, natężenia i czas trwania, aby mogły być spokojnie odebrane przez dziecko.

5.3.2 Techniki stosowane w terapii zaburzeń sensorycznych

Techniki, które są stosowane w terapii zaburzeń sensorycznych, najlepiej zaprezentować w odniesieniu do poszczególnych sfer zmysłów. Najważniejszą wspólną cechą tych technik, ich celem, jest wyrobienie tolerancji u dziecka na bodźce pochodzące z zewnątrz i kontrolowania ich przez terapeutę, a nie samo dziecko.

Nadwrażliwość dotykowa – hamowanie odruchu obronnego przed dotykiem najlepiej osiągane jest poprzez dostarczanie bodźców głębokich (proprioreceptywnych). Stymulacja proprioreceptywna polega na stosowaniu mocnego nacisku na różne części ciała przy użyciu woreczków, ciężkich piłek, materiałów lub poprzez ręce. Należy pamiętać o zmianie rytmu
i siły bodźca, aby stymulacja nie była monotonna. Drugim etapem przełamywania obronności dotykowej jest stymulacja dotykowa części ciała, które są najmniej wrażliwe na dotyk, przy wykorzystaniu takich materiałów, jak pianki, kremy, pędzle, dłonie.

Zbyt mała wrażliwość na dotyk (niedowrażliwość) – należy przede wszystkim zwrócić uwagę na te miejsca na ciele, które są uszkadzane przez dziecko poprzez uderzanie, gryzienie. Te obszary wymagają najbardziej intensywniej stymulacji. Powinno stosować się takie oddziaływania, jak głęboki masaż, pocieranie różnymi materiałami, zmiany temperatury wody. Dla dzieci z nadwrażliwością słuchową korzystne będzie przebywanie w pomieszczeniach, w których znajdują się wytłumiające dźwięki zasłony, dywany. Nie należy z dzieckiem przebywać w zatłoczonych, hałaśliwych miejscach. Zalecane jest również mówienie szeptem do dziecka. Przy nadwrażliwości wzrokowej powinno się wyeliminować jaskrawe i migoczące światło oraz błyszczące przedmioty. W terapii dzieci, u których stwierdzono nadwrażliwość smakową, wprowadza się po kropelce nowe jedzenie, zaczynając od smaków łagodnych, przechodząc na końcu do potraw kwaśnych i gorzkich. Skutki nadwrażliwości węchowej można znacznie złagodzić poprzez umiarkowane używanie pachnących kosmetyków i potraw. Aby funkcjonowanie tego zmysłu unormowało się, należy po wyeliminowaniu bodźców silnie stymulujących, prezentować dziecku różne łagodne zapachy.

Postępowanie terapeutyczne z dziećmi, u których stwierdzono niedowrażliwość w jakimś jednym lub kilku zakresach powinno przede wszystkim polegać na zróżnicowanej, intensywnej stymulacji bodźcami związanymi z daną zaburzoną modalnością. Dziecko z niedowrażliwością w zakresie słuchu powinno mieć prawo, aby w ciągu dnia pohałasować trochę, pokrzyczeć bez negatywnych konsekwencji ze stron otoczenia. Należy je zainteresować takimi urządzeniami, jak mikrofon, wzmacniacz dźwięku, magnetofon, które mogą być przydatne w stymulacji rozwoju mowy i mobilizują dziecko do prawidłowego posługiwania się przedmiotami. Należy również uczyć dziecko lokalizowania bodźców dźwiękowych. Przy niedowrażliwości wzroku należy uważać, aby dziecko nie wpatrywało się w słońce lub inne źródła światła. Powinno się je nakłaniać, aby obserwowało oświetlone przedmioty i osoby, a nie samo światło. Należy uczyć dziecko różnicowania i nazywania kolorów. Kiedy dziecko wykazuje niedowrażliwość smakową lub węchową (najczęściej występują one razem), przede wszystkim ważne jest zabezpieczenie dziecka przed kontaktem z substancjami toksycznymi (benzyna, środki czyszczące). Terapię najlepiej rozpocząć od nauki nazywania dwóch bardzo różniących się od siebie zapachów lub smaków.

Opierając się na założeniach, dotyczących terapii integracji sensorycznej w pracy z dziećmi autystycznymi szczególną rolę odgrywa terapia zaburzeń związanych ze zmysłem równowagi i propriorecepcji.

Równowaga
Nadwrażliwość – dziecko niechętnie się porusza, jest zalęknione. Terapeuta powinien stworzyć warunki, w których dziecko samo będzie chętnie działało. Można np. zaproponować dziecku przechodzenie przez wypełniony pokój, aby dotarło do ulubionego przedmiotu.
Niedowrażliwość – terapia polega na dostarczeniu silnych, wielokierunkowych bodźców stymulujących zmysł równowagi: bujanie do przodu i do tyłu, na boki, bujanie na huśtawce obrotowej, hamaku, wałku. Ćwiczenia te są również okazją do uczenia odruchowych reakcji obronnych (odruch podparcia)

Propriorecepcja
Nadwrażliwość – dziecko poruszając może boleśnie odczuwać każdy ruch (np. chce ograniczyć nieprzyjemne doznania związane ze stawami). Przy tym bardzo rzadkim typie nadwrażliwości zalecana jest hydroterapia, gdyż działająca siła wyporu wody powoduje rozluźnienie ciała.
Niedowrażliwość – oprócz uciskania różnymi przedmiotami można stosować opukiwania różnymi przedmiotami.

Należy zwrócić uwagę, iż również wiele codziennych, zwykłych sytuacji niesie za sobą możliwości terapii sensorycznej (np. pobyt na plaży – różnorodne doznania dotykowe dzięki kontaktowi z mokrym lub suchym piaskiem, wodą, przyjemne owiewanie ciała ciepłym wiatrem przy akompaniamencie szumu fal). Kontakt z koniem nie należy wprawdzie do zwykłych sytuacji (szczególnie w mieście), ale jeżeli zaistnieje, dostarcza on bez specjalnego technicznego oprzyrządowania, wielu przyjemnych i różnorodnych wrażeń. Często dzieci autystyczne mają lepszy kontakt z koniem niż z mniejszymi zwierzętami czy ludźmi. Konie w hipoterapii są zazwyczaj spokojne i ich przewidywalne zachowanie daje dzieciom poczucie bezpieczeństwa.

Tab. 2. Przykłady ćwiczeń stosowanych w hipoterapii w odniesieniu do trzech podstawowych układów zmysłowych - Patrz załącznik
Tab. 3. Możliwości hipoterapii w zaburzeniach integracji sensorycznej - Patrz załącznik

5.3.3 Autoterapia dziecka autystycznego

Już na początku lat siedemdziesiątych dostrzeżono w dziwacznych, stereotypowych zachowaniach dziecka autystycznego próby samowyleczenia, przetrwania w niezrozumiałym świecie doznań percepcyjnych.
Temple Grandin, autorka książki pt. „Byłam dzieckiem autystycznym” opisuje, iż jako małe dziecko pragnęła być przytulana i pieszczona, jednak unikała tego, ponieważ było to dla niej zbyt bolesne. Gdy miała 9 lat otrzymała 9 punktów na 15 możliwych w skali J. Ayres dotyczącej obronności dotykowej. Nie tolerowała także nowych ubrań, odzieży wełnianej. Opisywała ona inne problemy związane z percepcją: „Moje uszy były jak mikrofony, odbierały wszystkie dźwięki, które wzmacniane były w sposób, który można porównać do działania bardzo głośnej kolumny dźwiękowej [...]. Kiedyś na gwiazdkę dostałam w prezencie nowy rower. Był żółty. Nie mogłam na niego patrzeć”. Temple w dzieciństwie poszukiwała doznań związanych z głębokim uciskiem. Bardzo wcześnie zaczęła marzyć o urządzeniu, które mogłoby stymulować jej ciało przyjaznym, mocnym uściskiem. Ponieważ w dzieciństwie nie miała tego cudownego urządzenia, zawijała się w koce, wchodziła pod poduszki kanapy, w nocy zawijała się ciasno w prześcieradło. W okresie dojrzewania chodziła często do wesołego miasteczka, gdzie bawiła się na rotorze (stymulacja przedsionkowa). Jazda na rotorze powodowała u niej występowanie ataków niepokoju i ogólnego zdenerwowania, które pojawiły się w okresie dojrzewania. Obsesyjnie zabiegała o zainstalowanie rotora w szkole. W tym czasie na farmie po raz pierwszy zetknęła się z urządzeniem do przytrzymywania zwierząt. Jego działanie polegało na ściskaniu, w celu unieruchomienia i uspokojenia zwierząt podczas różnych bolesnych zabiegów. Dzięki umiejętnościom związanym z wyobraźnią przestrzenną, Grandin zbudowała dla siebie podobne urządzenie, w którym sama mogła kontrolować siłę i czas ucisku. Później podobne urządzenia były stosowane w niektórych ośrodkach w pracy z dziećmi nadpobudliwymi.
Temple Grandin, która w dzieciństwie przejawiała ciężkie zaburzenia autystyczne, pracuje obecnie jako asystentka na Wydziale Nauk o Zwierzętach Uniwersytetu Colorado, ma własną firmę projektującą wyposażenie dla farm hodowlanych oraz jest autorką wielu publikacji na temat autyzmu. Często podkreśla, że swój obecny stan zawdzięcza pełnej poświęcenia opiece rodziców oraz otwartości nauczycieli, którzy pomagali w realizowaniu jej niezwykłych „autoterapeutycznych” pomysłów.

5.4 Terapia behawioralna
5.4.1 Założenia teoretyczne

Zapoczątkowanie wykorzystania teorii behawioralnej w podejściu do zaburzeń autystycznych zawdzięczamy C.B. Fersterowi (1961). Mimo, iż większość badaczy widziała w zaburzeniach emocjonalnych podstawowy problem dzieci autystycznych, Ferster wysunął hipotezę o znaczeniu deficytów w uczeniu się tych dzieci. Założył, że owe problemy w uczeniu się są wynikiem pewnych nieprawidłowości w postawach rodziców, które uniemożliwiają bodźcom społecznym, takim jak pochwała czy uwaga nabrania właściwości wzmacniających.
Lovaas i Smith sformułowali tezy, które leżą u podstaw zbudowanej przez nich teorii autyzmu:
I. Ogólne prawa uczenia trafnie wyjaśniają zachowania dzieci autystycznych i stanowią podstawę dla terapii behawioralnej.

Badania Lovaasa wykazały, że kiedy zachowania dzieci autystycznych są wzmacniane, krzywa nabywania tych zachowań jest podobna do krzywej uzyskanej przez inne organizmy. Natomiast, kiedy wzmocnienie jest wycofane, zachowania prezentują krzywą wygaszania podobną do krzywej wygaszania innych organizmów. W ramach teorii uczenia tłumaczone są również zachowania autostymulacyjne (bujanie, trzepotanie rękami), które są nabywane i utrzymywane dzięki sensorycznemu sprzężeniu zwrotnemu. Lovaas zwraca uwagę na małą liczbę wzmocnień, na które reagują dzieci autystyczne przed podjęciem terapii. Liczba ta może ulec zwiększeniu poprzez kojarzenie bodźców obojętnych dla dziecka autystycznego (np. pochwały) z innymi bodźcami (np. jedzeniem), które dotychczas stanowiły bodźce wzmacniające. Również założenia treningu dyskryminowania i stosowania procedury generalizacji bodźca, rozwinięte w teorii uczenia się, stały podstawą tworzenia programów terapeutycznych dla dzieci.

II. U dzieci autystycznych występuje wiele odrębnych deficytów behawioralnych, a nie jeden centralny deficyt, którego skorygowanie prowadziłoby do ogólnej poprawy funkcjonowania.

Badania i terapia w nurcie behawioralnym koncentrują się na poszczególnych zachowaniach dzieci autystycznych, a nie hipotetycznej (zdaniem behawiorystów) jednostce diagnostycznej, jaka jest autyzm. Behawioryści nie proponują terapii autyzmu, przedstawianego w innych teoriach jako nieprawidłowa struktura, ale skupiają się na uczeniu dzieci poszczególnych zachowań: języka, samoobsługi, zabawy, okazywania uczuć itp.

III. Dzieci autystyczne mają zdolność uczenia się tak jak inni ludzie, jeżeli proces ten przebiega w specjalnie dla nich przystosowanym środowisku.

Specjalne środowisko tworzą miejsca, w których dzieci codziennie przebywają (dom, szkoła) i które są dostosowane funkcjonalnie do potrzeb dziecka.

IV. Gorsze funkcjonowanie dzieci autystycznych w normalnym środowisku niż w środowisku specjalnym wskazuje na niedopasowanie pomiędzy ich układem nerwowym, a normalnym środowiskiem.

5.4.2 Ocena behawioralna

Schreibman i Koegel przedstawili etapy w behawioralnej ocenie autyzmu. Celem jest funkcjonalna definicja syndromu w odniesieniu do konkretnego dziecka. Poprzez operacyjne zdefiniowanie zachowania dziecka można dokonać rzetelnego pomiaru. Wysiłki badaczy
w nurcie behawioralnym są skoncentrowane nie na opisie cech autystycznych, ale na określonych zachowaniach dziecka, które składają się na te cechy. Np., cechą, jaką jest wymaganie niezmienności, dla konkretnego dziecka oznacza, że staje się ono zaniepokojone, kiedy jego starannie ułożone szeregi klocków zostają zburzone lub, kiedy zostanie zmieniona codzienna rutyna związana z kładzeniem się spać. Kolejnym krokiem w ocenie behawioralnej powinno być zidentyfikowanie zmiennych kontrolujących specyficzne zachowania (np. dziecko będzie wykazywało zachowania autoagresywne jedynie na terenie szkoły, kiedy nauczyciel będzie stawiał mu wymagania). Na następnym etapie należy zestawić specyficzne zachowania i określić je jako ogólne zmienne kontrolujące (np. trzepotanie rękami, bujanie się, można określić jako zachowania autostymulacyjne dziecka). Dane potrzebne do dokonania oceny behawioralnej pochodzący z różnych źródeł: wywiadów z rodzicami, nauczycielami, kwestionariuszy lub z bezpośredniej obserwacji dziecka.
Opis zdefiniowanych zachowań, które będą modyfikowane w trakcie terapii, musi uwzględniać częstość ich występowania, czas trwania oraz sytuacje, w których te zachowania się pojawiają.

5.4.3 Cele i techniki terapii behawioralnej

Terapia behawioralna oparta jest na warunkowaniu sprawczym, którego opisu dokonał B.S. Skinner.

Jej głównymi celami są:
- zwiększanie ilości zachowań, które są deficytowe,
- redukowanie zachowań niepożądanych,
- generalizowanie i utrzymywanie efektów terapii.

Ad. a) Zwiększanie ilości zachowań, które są deficytowe

Zdaniem terapeuty jest kształtowanie u dziecka jak największej liczby zachowań adaptacyjnych, które będą prowadziły do niezależności dziecka. Bardzo ważne na początku terapii jest identyfikowanie pozytywnych wzmocnień, które zmotywują dzieci do pracy. Nie jest to jednak zadanie łatwe z powodu przede wszystkim braku reaktywności u tych dzieci, szczególnie na wzmocnienia społeczne (uśmiech, głaskanie). Dlatego dopuszczalne jest stosowanie nieprawidłowych, niedestrukcyjnych zachowań jako wzmocnień. Na przykład za prawidłowe siedzenie na krześle i naśladowanie dziecko nagradzane jest pozwoleniem na zaangażowanie się w krótkotrwałe bujanie się lub trzepotanie rękami. Ważne jest, aby w celu uzyskania pozytywnego wzmocnienia liczba pożądanych zachowań była stopniowo zwiększana, a czas przeznaczony na anormalne wzmocnienia był sukcesywnie skracany.

Przystępując do nauki podstawowych umiejętności, terapeuta powinien być pewien, że dziecko koncentruje na nim swoją uwagę. Jeżeli tak nie jest, musi użyć podpowiedzi werbalnej lub manualnej. Następnie dziecko uczone jest wykonywania prostych poleceń, takich jak: „siedź”, „ręce na kolana”, „popatrz na mnie”. Kolejną nabywana umiejętnością jest naśladowanie, które jest podstawą komunikacji werbalnej oraz innych zachowań, których nie można łatwo podpowiedzieć manualnie. Jeżeli dziecko nauczyło się spokojnie siedzieć na krześle przez odpowiedni czas ( ok. 2-5 minut), bez podejmowania zachowań zakłócających, i potrafi skupić wzrok na twarzy nauczyciela, można rozpocząć naukę niewerbalnego naśladowania. Proponowane jest najpierw uczenie prostych ruchów motoryki dużej (np. podnoszenie rąk) po usłyszeniu polecenia „Zrób tak”. Od tych globalnych ruchów przechodzi się do ruchów bardziej precyzyjnych, w tym ruchów artykulacyjnych.

Kolejną umiejętnością podstawową jest dopasowywanie do wzoru. Na pierwszym etapie dopasowywane są identyczne trójwymiarowe przedmioty, następnie przedmioty dwuwymiarowe (obrazki), na końcu ćwiczone jest łączenie przedmiotów w grupy. Podkreślany jest pozytywny wpływ ćwiczeń z dopasowywaniem na przezwyciężanie tendencji do nadselektywności, które polega na zwracaniu uwagi na jeden wymiar bodźca z wyłączeniem innych wymiarów.

Mowa czynna stanowi następny obszar nabywania umiejętności podstawowych. Początkowo wzmacniany jest każdy rodzaj wokalizacji, który jest podstawą dalszej nauki mowy poprzez naśladowanie. Uważa się, że nabycie umiejętności językowych przez dziecko, może spowodować bardzo dużą zmianę w obrazie zaburzeń dziecka. Niepożądane zachowania, (np. agresja) mogą zanikać gdyż utracą swoją wcześniejszą funkcję komunikacyjną. W wielu przypadkach dziecko jednak nie opanuje nawet prostych form słownych i wówczas należy otworzyć możliwości przyswojenia przez dziecko języka migowego lub umiejętności posługiwania się tablicami komunikacyjnymi. Nie należy uczyć języka migowego dzieci mających mniej niż 4 lata, u których rozwój mowy może być opóźniony, oraz dzieci, które dotychczas nie wykonały dużo ćwiczeń rozwijających mowę. Te zastrzeżenie dotyczy również dzieci wykazujących echolalię oraz dzieci wykazujących dobre umiejętności w zakresie naśladowania werbalnego.
Do umiejętności podstawowych zaliczmy również zachowania społeczne i samodzielną aktywność dziecka. Terapia behawioralna zakłada uczenie umiejętności społecznych, takich jak współdziałanie w zabawie, dzielenie się, zadawanie pytań, podtrzymywanie konwersacji. W celu osiągnięcia większej niezależności przez dziecko stosuje się procedury, takie jak obrazkowe plany aktywności, które pozwalają na wycofanie obecności terapeuty czy rodzica podczas zajęć dziecka.

Ad. b) Redukowanie zachowań niepożądanych

Do zachowań niepożądanych zaliczane jest zachowanie wpływające negatywnie na proces uczenia. Wyróżnia się dwie główne kategorie tych zachowań: agresję, autoagresję, napady złości oraz zachowania autostymulacyjne. Jedną z metod zmniejszenia tych zachowań jest wygaszenie, polegające na wycofaniu wzmocnienia wystęującego po zachowaniu niepożądanym. Zakłada się, że każde zdarzenia występujące po zachowaniu może być jego wzmocnieniem. Często dla dziecka krzyk rodzica może być bodźcem wzmacniającym (kiedy dziecko wykazuje niedowrażliwość w zakresie słuchu), a nieraz i otrzymywania klapsa stanowi taki bodziec (co spowodowane jest podwyższonym progiem wrażliwości na ból). Nie istnieją, więc kategorie obiektywnych bodźców wzmacniających, które można z większą pewnością ustalić w grupie dzieci w normie.

Kolejnymi technikami stosowanymi w celu wyeliminowania zachowań niepożądanych są wykluczenie i hiperkorekcja. Wykluczenie jest stosowane szczególnie w przypadku zachowań agresywnych i napadów złości. Powinno być stosowane natychmiast po wystąpieniu ataku. Najczęściej jest to forma przytrzymania fizycznego lub zabrania do innego pomieszczenia. Należy zwrócić uwagę, czy wykluczenie nie jest przypadkiem wzmocnieniem pozytywnym (np. czy dziecko dzięki atakowi agresji uniknie sytuacji trudnej, gdyż będzie wykluczone). W takich sytuacjach stosowanie tej techniki pogorszy zachowanie dziecka. Hiperkorekcja jest przeprowadzana, kiedy dziecko wyrządzi jakąś szkodę. Jeżeli np. pobrudziło podłogę, musi ją posprzątać oraz umyć coś dodatkowego. Niekiedy hiperkorekcja uzupełniana jest ćwiczeniami pozytywnymi (np., kiedy dziecko maluje na ścianach, ćwiczy się umiejętność malowania na kartce).

Ad. c) Generalizowanie i utrzymanie efektów terapii

Generalizacja jest najważniejszym etapem w procesie nauczania. Dotyczy ona uogólnienia bodźca, reakcji i uogólnienia w czasie. Uogólnienie bodźca to umiejętności przenoszenia nabytych reakcji w inne sytuacje. Aby dane zachowanie zostało uogólnione i przeniesione do innych środowisk, Lovaas proponuje szereg pomocnych technik, do których należą między innymi praca w różnych środowiskach, zmieniające się osoby nauczające, wspólne programy nagród w szkole i w domu. Jak ważna jest praca nad procesem generalizacji pokazuje, między innymi, Stokes. Kiedy uczono dzieci autystyczne witania się, to nie generalizowały one tego zachowania na żadne inne osoby poza terapeutą. Natomiast, kiedy dwóch terapeutów pracowało jak modele, to reakcje dzieci zostały uogólnione na 20 innych osób.

Uogólnianie reakcji jest związane z zakresem, w którym możemy wywołać zmiany w wielu zachowaniach, pracując nad jednym. Np., ucząc dziecko siedzenie na krzesełku i kierowania wzroku na terapeutę, zmieniamy zachowanie dziecka, aby było ono bardziej podporządkowane i uważne. Wśród różnorodnych technik uogólniania reakcji, (które są mniej oczywiste niż techniki uogólniania bodźca) akcentuje się przede wszystkim znaczenie budowania umiejętności komunikacyjnych. Lovaas sugeruje, iż lepiej na początku terapii uczyć dziecko zwrotów werbalnych, które stanowią prośbę o rzeczy, które dziecko chce otrzymać. Jest to bardziej wskazane niż nauka niefunkcjonalnych określeń, ponieważ mowa funkcjonalna zmniejszy lub wyeliminuje np. ataki złości, które są spowodowane brakiem umiejętności wyrażania własnych potrzeb.

Najlepsze wyniki pracy metodami behawioralnymi uzyskiwane są wtedy, kiedy dziecko jest małe (ok. 3,5 lat), a czas terapii wynosił 40 godzin tygodniowo. I. Lovaas w latach ’60, kiedy jego program „startował”, tak wypowiedział się o jego skuteczności:, „Jeżeli dziesiąty stopień oznacza normalność, modyfikacja behawioralna może przenieść dziecko na czwarty stopień. Jest to bardzo duży postęp, ale również jest jeszcze długa droga przed nim”.

5.5 Metoda ruchu rozwijającego W. Sherborne

Metoda Ruchu Rozwijającego została opracowana przez fizjoterapeutkę Weronikę Sherborne w Wielkiej Brytanii. Tworząc tę metodę Sherbornr oparła się na teorii i praktyce szkoły R. Labana.
Głównym założeniem metody Ruchu Rozwijającego jest posługiwanie się ruchem jako narzędziem we wspomaganiu rozwoju psychoruchowego dziecka i w terapii zaburzeń rozwoju.

Metoda ta ma za zadanie rozwijanie przez ruch:
- świadomości własnego ciała i usprawniania ruchowego,
- świadomości przestrzeni i działania w niej,
- Dzielenia przestrzeni z innymi ludźmi i nawiązywania z nimi bliskiego kontaktu.

Sherborne wyróżniła następujące grupy ćwiczeń, wspomagające rozwój dziecka:
- I ćwiczenia prowadzące do poznania własnego ciała (np. czołganie, wykonywanie różnorodnych ruchów podczas leżenie, siedzenia);
- II ćwiczenia pomagające zdobyć pewność siebie i poczucie bezpieczeństwa w kontakcie (np. „tunel” – dziecko przechodzi przez tunel, który tworzą inne osoby);
- III ćwiczenia ułatwiające nawiązywanie kontaktu i współpracy z partnerem i grupą:
- ćwiczenia „z” w parach (przeciąganie, kołysanie się z partnerem w różnorodny sposób)
- ćwiczenia „przeciwko” (np. „paczka” – dziecko zwija się w kłębek, a współćwiczący stara się „rozwiązać” paczkę);
- ćwiczenia „razem” (obaj partnerzy są aktywni);
- IV ćwiczenia twórcze – rozwijanie aspektów ruchu proponowanych przez członków grupy.

Metoda Sherborne opracowana została przede wszystkim z myślą o dzieciach upośledzonych w stopniu głębszym. Sherborne w następujący sposób charakteryzuje trudności tych dzieci (w tym również dzieci autystycznych)
Brak reakcji na bodźce zewnętrzne. Z bardzo dużą wytrwałością trzeba przekazywać dziecku podstawowe informacje (np. dotykowe), aby dziecko zaczęło reagować na otoczenie.
Unikanie kontaktu. Dzieci autystyczne nie nawiązują kontaktu wzrokowego, uciekają od ludzi, a jednocześnie tego kontaktu pragną. Lęk przed kontaktem fizycznym może zostać zmniejszony dzięki najprostszym zabawom, takim jak: huśtanie, podskakiwanie, ciągnięcie za ręce po podłodze. Ćwiczenia te powinny być wykonywane początkowo bez kontaktu wzrokowego lub z zabawką (np. dużą lalka), zanim dziecko zacznie ćwiczyć z dorosłym.
Nawiązywanie przez dziecko kontaktu ma miejsce tylko wtedy, gdy jest ono stroną dominującą. Taki stan należy początkowo zaakceptować, aby podtrzymać kontakt. Później można zacząć zmieniać tę reakcję, kiedy dziecko nabierze zaufania do partnera.
Niepodejmowanie aktywnej roli w zabawie, aby nie zmieniać pozycji, w której dziecko czuje się bezpieczne.
Pierwszymi osobami, które w Polsce zaczęły stosować metodę Ruchu Rozwijającego w pracy z dziećmi upośledzonymi i autystycznymi były Maria Przasnyska i Izabela Korsak. Metoda ta jest stosowana obecnie przez wielu terapeutów pracujących z dziećmi autystycznymi. W ośrodku gdańskim metoda Sherborne wprowadzona została dzięki Bożenie Kisiel oraz Prof. M. Bogdanowicz, która od wielu lat prowadzi badania naukowe związane ze stosowaniem Ruchu Rozwijającego w terapii dzieci z różnymi zaburzeniami.

Autor: Stróżak Sławomir