AKTYWA
A. Aktywa trwałe
I. Wartości niematerialne i prawne
1. Koszty zakończonych prac rozwojowych
2. Wartość firmy
3. Inne wartości niematerialne i prawne
4. Zaliczki na wartości niematerialne i prawne
II. Rzeczowe aktywa trwałe
1. Środki trwałe
- grunty (w tym prawo użytkowania wieczystego gruntu)
- budynki, lokale i obiekty inżynierii lądowej i wodnej
- urządzenia techniczne i maszyny
- środki transportu
- inne środki trwałe
2. Środki trwałe w budowie
3. Zaliczki na środki trwałe w budowie
III. Należności długoterminowe
1. Od jednostek powiązanych
2. Od pozostałych jednostek
IV. Inwestycje długoterminowe
1. Nieruchomości
2. Wartości niematerialne i prawne
3. Długoterminowe aktywa finansowe
- a) w jednostkach powiązanych
- udziały lub akcje
- inne papiery wartościowe
- udzielone pożyczki
- inne długoterminowe aktywa finansowe
- b) w pozostałych jednostkach
- udziały lub akcje
- inne papiery wartościowe
- udzielone pożyczki
- inne długoterminowe aktywa finansowe
4. Inne inwestycje długoterminowe
V. Długoterminowe rozliczenia międzyokresowe
1. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
2. Inne rozliczenia międzyokresowe
B. Aktywa obrotowe
I. Zapasy
1. Materiały
2. Półprodukty i produkty w toku
3. Produkty gotowe
4. Towary
5. Zaliczki na dostawy
II. Należności krótkoterminowe
1. Należności od jednostek powiązanych
- a) z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty
- do 12 miesięcy
- powyżej 12 miesięcy
- b) inne
2. Należności od pozostałych jednostek
- a) z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty
- do 12 miesięcy
- powyżej 12 miesięcy
- b) z tytułu podatków, dotacji, ceł, ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych oraz innych świadczeń
- c) inne
- d) dochodzone na drodze sądowej
III. Inwestycje krótkoterminowe
1. Krótkoterminowe aktywa finansowe
- a) w jednostkach powiązanych
- udziały lub akcje
- inne papiery wartościowe
- udzielone pożyczki
- inne krótkoterminowe aktywa finansowe
- b) w pozostałych jednostkach
- udziały lub akcje
- inne papiery wartościowe
- udzielone pożyczki
- inne krótkoterminowe aktywa finansowe
- c) środki pieniężne i inne aktywa pieniężne
- środki pieniężne w kasie i na rachunkach
- inne środki pieniężne
- inne aktywa pieniężne
2. Inne inwestycje krótkoterminowe
IV. Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe
AKTYWA razem
PASYWA
A. Kapitał (fundusz) własny
1. Kapitał (fundusz) podstawowy
2. Należne wpłaty na kapitał podstawowy *(wielkość ujemna)*
3. Udziały (akcje) własne *(wielkość ujemna)*
4. Kapitał (fundusz) zapasowy
5. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny
6. Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe
7. Zysk (strata) z lat ubiegłych
8. Zysk (strata) netto
9. Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego *(wielkość ujemna)*
B. Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania
I. Rezerwy na zobowiązania
1. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
2. Rezerwa na świadczenia emerytalne i podobne
- długoterminowa
- krótkoterminowa
II. Zobowiązania długoterminowe
1. Wobec jednostek powiązanych
2. Wobec pozostałych jednostek
- a) kredyty i pożyczki
- b) z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych
- c) inne zobowiązania finansowe
- d) inne
III. Zobowiązania krótkoterminowe
1. Wobec jednostek powiązanych
- a) z tytułu dostaw i usług, o okresie wymagalności
- do 12 miesięcy
- powyżej 12 miesięcy
- b) inne
2. Wobec pozostałych jednostek
- a) kredyty i pożyczki
- b) z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych
- c) inne zobowiązania finansowe
- d) z tytułu dostaw i usług, o okresie wymagalności
- do 12 miesięcy
- powyżej 12 miesięcy
- e) zaliczki otrzymane na dostawy
- f) zobowiązania wekslowe
- g) z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń
- h) z tytułu wynagrodzeń
- i) inne
3. Fundusze specjalne
IV. Rozliczenia międzyokresowe
1. Ujemna wartość firmy
2. Inne rozliczenia międzyokresowe
- długoterminowe
- krótkoterminowe
PASYWA razem
DODATKOWE INFORMACJE
- Nazwa firmy
- Adres
- NIP