Przewlekły nieżyt oskrzeli.

(Bronchitis chronica)

Przewlekły nieżyt oskrzeli jest chorobą uszkadzającą nie tylko błonę śluzową, lecz i głębsze warstwy ściany drzewa oskrzelowego. Powoduje zmiany anatomiczne i czynnościowe w oskrzelach i w tkance płucnej pod postacią rozedmy, zwłóknień i stanów zapalnych. Trwając dłuższy czas doprowadza do niewydolności oddechowej, a w konsekwencji do niewydolności krążenia. Przewlekły nieżyt oskrzeli jest często przyczyną niezdolności do pracy i wczesnego inwalidztwa. Nazwą przewlekły przyjęto określać nieżyt oskrzeli trwający przynajmniej 2 lata, podczas których było parę kilka paromiesięcznych zaostrzeń sprawy chorobowej.

Etiologia i patogeneza

Przewlekły nieżyt oskrzeli powstaje:
1. w związku z pracą zawodową i jej szkodliwościami
2. jako powikłanie już istniejących chorób
3. jako skutek często nawracających ostrych nieżytów oskrzeli
4. nałogu palenia papierosów.
Do szkodliwości zawodowych wywołujących przewlekły stan zapalny błony śluzowej oskrzela zalicza się pracę w pyle, kurzu lub atmosferze związków chemicznych, drażniących drogi oddechowe, jak również w warunkach usposabiających do przeziębień. Dlatego tez najczęściej chorują górnicy, młynarze, piekarze, szlifierze, robotnicy fabryk włókienniczych, chemicznych, elewatorów zbożowych, pracownicy budowlani itp. Chorują też palacze tytoniu, jak i ci, którzy nie paląc zmuszeni są przebywać w lokalach zadymionych.
Przewlekły nieżyt oskrzeli łączy się często z przewlekłą niewydolnością krążenia (bronchitis venostatica) z rozedmą płuc, ze zmianami włóknistymi tkanki płucnej oraz z chorobami nerek. Powstaje również u osób, u których zniekształcenie klatki piersiowej (garb) uniemożliwia prawidłowe przewietrzanie płuc.
Czynnikami ułatwiającymi powstanie choroby są zmiany w nosie i jamie nosowo – gardłowej (polipy, wyrośle gruczołowe, skrzywienie przegrody, duże migdałki podniebienne), które zmuszają do oddychania ustami zamiast nosem. W ten sposób odpada wpływ ochronny naturalnego filtra, który zabezpiecza drogi oddechowe od bezpośredniego działania pyłu i chłodnego powietrza. Nadużywanie alkoholu sprzyja również nieżytowi oskrzeli. Częstość występowania chorób oskrzeli na wiosnę i jesienią wskazuje na wpływ klimatu. Łączy się to z wahaniami temperatury, ciśnienia barometrycznego, stopniem wilgotności, ze zmianami w potencjale elektrycznym atmosfery i jego wpływom na ustrój ludzki.
Przewlekły nieżyt oskrzeli spostrzega się również na tle alergicznym, jak i u osób ze szczególna wrażliwością błony śluzowej oskrzeli. Zależeć to może od właściwości wrodzonych, jaką jest mukowiscydoza, a także od czynników związanych z konstytucją (słabość tkanki łącznej , mniejsza sprawność kory nadnerczy, odrębny system immunologiczny błon śluzowych oskrzeli). Tym tłumaczy się, że niektórzy w podobnych warunkach zapadają na nieżyty dróg oddechowych łatwiej niż inni. Każde zakażenie błon śluzowych oskrzeli toruje drogę następnemu, szczególnie wtedy, jeżeli nie zostało dokładnie wyleczone.
Wymienione przyczyny ułatwiają bądź pierwotnie, bądź pośrednio powstawanie przewlekłego nieżytu oskrzeli. Dołączające się zakażenie bakteryjne kształtuje obraz kliniczny. We wczesnym okresie choroby objawy nieżytowe są słabo zaznaczone i dlatego bywają niedoceniane. Tymczasem wskaźniki absencji chorobowej w Polsce, spowodowanej przewlekłymi chorobami dróg oddechowych, są największe w porównaniu z innymi przyczynami mającymi wpływ na kształtowanie się tych wskaźników, i to niezależnie od badanych środowisk.
Długotrwały stan zapalny błony śluzowej uszkadza, a nawet niszczy nabłonek rzęskowy, którego zadaniem jest przesuwanie nadmiernej wydzieliny oskrzelowej wraz z pyłem i drobnoustrojami do krtani celem wykrztuszenia. Uporczywy kaszel każdorazowo zwiększa ciśnienie wewnątrzpłucne, prowadzać do rozciągania pęcherzyków płucnych i ścian oskrzeli. Prężność tkanki płucnej ulega zmniejszeniu. Z czasem stany te stają się nieodwracalne. Zaleganie wydzieliny w drobnych oskrzelach zmniejsza ich drożność. Przewietrzanie płuc staje się gorsze, szczególnie w fazie wydechowej. To doprowadza do wtórnej rozedmy płuc, która często towarzyszy przewlekłemu nieżytowi oskrzeli.
Jest jeszcze inny mechanizm, który sprzyja powstawaniu rozedmy. Destrukcja ścian oskrzelików powoduje, że stają się one wiotkie i tracą swą elastyczność. Przy wzroście ciśnienia śródpłucnego (raptowny wdech poprzedzający napad kaszlu) lub ciśnienia pozapłucnego (przy forsownym wydechu) dojść może do ucisku zmienionej chorobowo ściany oskrzela i zablokowania powietrza w oskrzelach i pęcherzykach płucnych. Tworząca się w ten sposób rozedma płuc powoduje szereg zaburzeń oddechowych. Gorsza wymiana powietrza doprowadza do zmniejszonej prężności O2 i zwiększonej ilości CO2 we krwi. Zanik ścian pęcherzyków płucnych wraz z zanikiem znajdujących się tam naczyń włosowatych doprowadza do zwiększenia ciśnienia krwi w krążeniu płucnym, do stwardnienia rozgałęzień tętnicy płucnej i przeciążenia prawego serca. Wyrazem tego są zmiany w zapisie ekg i niewydolność krążenia.

Zmiany anatomopatologiczne.

Odróżnia się postać przerostową i zanikową przewlekłego zapalenia oskrzeli. W postaci przerostowej błona śluzowa jest zgrubiała, zaczerwieniona ze zmienionym, złuszczającym się nabłonkiem. Już wtedy można w rozszerzonym świetle oskrzeli zauważyć smugowatość podłużną, spowodowaną wpukleniem się błony śluzowej w przestrzenie powstałe między rozsuniętymi włóknami sprężystymi. Z czasem, kiedy ulegają one zanikowi, występuje smugowatość poprzeczna, wywołana wpuklaniem się błony śluzowej między mięśnie okrężne oskrzeli.
W badaniu mikroskopowym obserwuje się przerost gruczołów śluzowych i komórek kubkowych, nacieki zapalne w błonie śluzowej i warstwie podśluzowej, miejscami zanik śluzówki i zbliznowacenia. Zmiany zanikowe mogą dotyczyć wszystkich warstw ściany oskrzeli, która traci swą elastyczność i staje się z czasem coraz mniej odporna na wahania ciśnienia wewnatrzpłucnego podczas kaszlu. To powoduje rozszerzenie oskrzeli, zaleganie plwociny i skłonność do wtórnych zakażeń.

Przebieg kliniczny

Można odróżnić:
1. przewlekły nieżyt oskrzeli zwykły (niepowikłany)
2. przewlekły nieżyt oskrzeli ropny lub śluzowo – ropny
3. przewlekły kurczowy nieżyt oskrzeli
Granice między nimi często ulegają zatarciu. We wszystkich tych postaciach dominuje kaszel i odkrztuszanie plwociny śluzowej lub ropnej, w zależności od rodzaju zakażenia. Nasilenie tych objawów na początku mało obciąża chorego, z biegiem czasu staje się coraz bardziej dokuczliwe. Okresy zacisza choroby bywają coraz krótsze, kaszel staje się coraz bardziej męczący, ilość odkrztuszanej plwociny większa. Bywa ona śluzowa lub ropna, biała, żółta lub zabarwiona cząstkami kurzu lub pyłu. Chorzy odczuwają duszność, która początkowo ma cechy niewydolności oddechowej. Z biegiem czasu na skutek przeciążenia prawego serca (rozwijająca się rozedma płuc), do niewydolności oddechowej dołącza się niewydolność krążenia. Okresowe skoki gorączki dowodzą zaostrzenia sprawy zapalnej w oskrzelach lub ogniska bronchopneumonicznego w płucach.
Przedmiotowo stwierdza się objawy nieżytu oskrzeli i bardzo często cechy rozedmy płuc. Szmery oddechowe są zaostrzone, wydech wydłużony. Jeżeli wydzielina oskrzeli jest gęsta, słyszy się furczenia i świsty, jeżeli płynna – rzężenia niedźwięczne. Natomiast w okresie zacisza sprawy chorobowej może nie być dodatkowych szmerów oddechowych. Granice serca mogą być prawidłowe pomimo niewydolności krążenia. Nisko ustawiona przepona powoduje, że serce przyjmuje kształt serca wiszącego i wtedy trudno zauważyć przerost lub rozszerzenie poszczególnych odcinków serca.
Przewlekły nieżyt oskrzeli przebiegać może ze zwężeniem wewnątrz płucnych dróg oddechowych. Jest ono spowodowane obrzękiem błony śluzowej bądź wydzieliną zapalną, bądź też kurczem ściany oskrzeli. Zmiany te powodują opór w przepływie powietrza, szczególnie podczas wydechu. Tę odmianę przewlekłego nieżytu oskrzeli przyjęto określać jako zaporowe zapalenie oskrzeli. Powoduje ono duszność, zaburzenia w wentylacji płuc i nawet niewydolność oddechową.
Przewlekły kurczowy nieżyt oskrzeli (bronchitis chronica spastica). Przewlekły kurczowy nieżyt oskrzeli jest czasami określany jako „przewlekły nieżyt oskrzeli z astmą”. Astma – dychawica oskrzelowa – jest w czystej postaci jednostką chorobową o określonym przebiegu klinicznym o swoistym patomechanizmie i postępowaniu leczniczym. Przewlekły kurczowy nieżyt oskrzeli najlepiej odtwarza te procesy, które toczą się w drzewie oskrzelowym wewnątrzpłucnym. Jest podstawą do różnicowania z dychawicą oskrzelową, co z kolei rzutuje na postępowanie lecznicze.
Charakterystyczną cechą tej postaci są objawy kurczowe oskrzeli, które występują przy każdym zaostrzeniu sprawy zapalnej dróg oddechowych. Zjawia się duszność, szczególnie wydechowa, która dominuje w przebiegu choroby, oraz kaszel z odkrztuszaniem śluzowej, a najczęściej śluzowo – ropnej plwociny. Chorzy oddychają z wysiłkiem, faza wydechu jest wydłużona. Na całej przestrzeni przylegania płuc do klatki piersiowej słyszalne są furczenia i świsty. Sprawność płuc zmniejsza się, ulegają pogorszeniu wskaźniki oddechowe.
Na przewlekły kurczowy nieżyt oskrzeli zapadają osoby skłonne do alergicznych wysypek skórnych i katarów naczynioruchowych. Przypuszcza się, że ten sam czynnik, który spowodował zaostrzenie stanu zapalnego oskrzeli, wytwarza alergen, który łatwiej dostaje się do ustroju poprzez uszkodzoną błonę śluzową, powodują skurcz oskrzeli. Czasami odróżnienie kurczowego nieżytu oskrzeli od dychawicy oskrzelowej jest trudne. Duszność może być spowodowana kolejnym napadem dychawicy oskrzelowej lub też wywołana kurczowym nieżytem oskrzeli na skutek bakteryjnego zakażenia dróg oddechowych. Rozpoznanie ułatwiają wywiady, z których wynika, że chory już od dłuższego czasu cierpi na kaszel, najczęściej suchy. Duszność zjawia się tylko w okresie zaostrzeń sprawy chorobowej lub „przeziębień”. Nie ma natomiast napadów dychawicy. Dlatego też leczenie przewlekłego kurczowego nieżytu oskrzeli polegać powinno w dużym stopniu na zwalczaniu zakażenia (antybiotykami) i jednoczesnym stosowaniu środków usuwających kurcz oskrzeli.
Nieżyt śluzozatokowy oskrzeli (bronchitis pituitosa). Wyróżnia się wydzielaniem dużej ilości (do kilku szklanek na dobę) plwociny śluzowej, bezbarwnej, bezbiałkowej, z małą zawartością składników postaciowych. Odkrztuszanie plwociny jest połączone z męczącym kaszlem i dużą dusznością. Stąd nazwa tej postaci nieżytu oskrzeli – asthma humidum.
Nie jest ostatecznie wyjaśniona przyczyna tego nadmiernego wydzielania śluzu oskrzelowego. Może on być spowodowany podrażnieniem nerwu błędnego, który pobudza czynność gruczołów śluzowych oskrzeli, bądź też odczynem alergicznym. Przypuszcza się, że przyczyny tej choroby należy szukać w niedomaganiu kory nadnerczy.
Nieżyt oskrzeli suchy (bronchitis sicca). Jeżeli chodzi o ilość plwociny, to suchy nieżyt oskrzeli jest przeciwstawieniem poprzedniej postaci przewlekłego nieżytu. Charakteryzuje się męczącym kaszlem z małą ilością lepkiej, gęstej plwociny, trudno dającej się odkrztusić. Spostrzega się go najczęściej u ludzi starych i palaczy tytoniu.
Śluzoropotok oskrzelowy (bronchoblennorrhoea). Tę postać cechuje duża ilość plwociny płynnej, nie cuchnącej, ropno – śluzowej, o składzie jednolitym. Najczęściej spotyka się ją u osób z rozszerzeniami oskrzeli. Często powstają powikłania zapalne w tkance płucnej (bronchopneumonia). Przewlekły przebieg procesu ropnego w oskrzelach powoduje stan zatrucia całego ustroju i niejednokrotnie zmiany skrobiowate w narządach miąższowych (nerki, wątroba).
Zapalenie oskrzeli gnilne (bronchitis putrida). Ta postać powstaje, jeżeli już istniejący stan zapalny błony śluzowej oskrzeli zostaje zakażony bakteriami gnilnymi. Plwociny jest dużo, cuchnie i układa się w naczyniu szklanym w bardzo charakterystyczne warstwy: górna – pienista, zawiera śluz i grudki ropne, środkowa – największa, którą stanowi ciemnozielonkawy płyn z pływającymi nitkami śluzoworopnymi, i warstwa dolna – gęsta, ropiasta, składająca się z ropy, rozpadłej tkanki i kulek tłuszczu. Wszystko to bardzo cuchnie ku utrapieniu chorego i otoczenia. Ten typ zapalenia oskrzeli spotyka się rozstrzeniach oskrzeli, w ropniu lub w rozpadającym się nowotworze płuc.
Zapalenie oskrzeli włóknikowe (bronchitis fibrinosa s. pseudomembranacea). Zapalenie oskrzeli włóknikowe rozpoznaje się na podstawie odkrztuszenia prze chorego odlewów włóknistych oskrzeli w kształcie rur, długości kilku lub kilkunastu cm. Choroba, rzadko spotykana, występuje jako powikłanie chorób infekcyjnych (odra, grypa) lub na skutek działania na błonę śluzową jakiegoś czynnika drażniącego (pary związków chemicznych). Odróżnia się postać ostrą, zazwyczaj ciężką w swoim przebiegu, z dusznością i sinicą (zajęcie drobnych oskrzelików) i postać przewlekłą – o przebiegu łagodniejszym. Obecność eozynofili w wydzielinie oskrzeli wskazywać może na podłoże alergiczne. Rokowanie jest zawsze poważne.

Badania dodatkowe

Zmiany w plowcinie zależą od postaci nieżytu (śluzowy, ropny, posokowaty) i rodzaju bakterii wywołujących zakażenie. Wykonanie antybiogramu jest wkazane. OB. – miernie przyspieszony, z wyjątkiem okresów pogorszenia się stanów zapalnych. Dotyczy to również leukocytozy. Liczba krwinek czerwonych jest często zwiększona (poliglobulia), szczególnie przy jednoczesnej rozedmie płuc. Rtg należy do badań podstawowych. Stwierdza się cechy rozedmy płuc ze wzmożeniem rysunku oskrzelowego. Z badań czynnościowych oddychania badanie spirometryczne określa pojemność życiową płuc i maksymalną pojemność wydechową i sekundową. Ujemny wynik tej próby wskazuje na utrudniony odpływ powietrza z oskrzeli, jak to się spostrzega przy przewlekłym zaporowym i kurczowym nieżycie oskrzeli.




Powikłania

Przewlekły nieżyt oskrzeli, do którego we wczesnym okresie nie przywiązuje się większej wagi, w dalszym swoim przebiegu daje szereg powikłań. Coraz częściej zjawiają się okresy zaostrzeń z kaszlem, obfitszym odkrztuszaniem plwociny, dusznością i gorączką. Długotrwały kaszel prowadzi do rozedmy płuc z upośledzeniem wymiany gazów. Przewlekły stan zapalny powoduje rozszerzenia oskrzeli z zaleganiem plwociny i skłonnością do dalszych zakażeń. Rozedma i stale utrzymujący się kaszel obciąża prawe serce, doprowadzając do jego niewydolności. Wreszcie długotrwałe ropienie w oskrzelach jest przyczyną ogólnego zatrucia ustroju ze stanami podgorączkowymi, z bólem stawów, z wystąpieniem palców kolbowatych. W pewnej liczbie przypadków dochodzi do skrobiawicy nerek z dużą utratą białka z moczem i następową mocznicą.

Rozpoznanie i rozpoznawanie różnicowe

We wczesnych okresach przewlekłego nieżytu oskrzeli rozpoznanie może powodować pewne trudności z powodu nikłych objawów przedmiotowych. Pomagają wtedy wywiady. W późnych okresach choroby rozpoznanie ustala się na odstawie obecności kaszlu, odkrztuszania plwociny i zmian osłuchowych w klatce piersiowej. Chociaż przewlekły zaporowy nieżyt oskrzeli można podejrzewać na podstawie duszności, sinicy, furczeń i świstów, to jednak dokładne rozpoznanie zaburzeń wentylacji płuc jest możliwe tylko na podstawie badań czynnościowych. Nie należy przeoczyć gruźlicy płuc, która daje podobne objawy oraz nowotworu płuc, którego wczesnym objawem jest również kaszel , duszność.

Rokowanie

Rokowanie ustala się biorąc pod uwagę powikłania spowodowane przewlekłym nieżytem oskrzeli. Dołączająca się niewydolność oddechowa lub niewydolność krążenia pogarsza rokowanie. Często powtarzające się powikłania płucne pod postacią zapalenia płuc niejednokrotnie są przyczyną zejścia śmiertelnego.

Leczenie

Będzie ono skuteczne jeśli uda się wykryć i usunąć czynnik etiologiczny. W leczeniu objawowym należy przestrzegać następujących zasad:
1. zwalczać zakażenie
2. usunąć wydzielinę z oskrzeli
3. zmniejszać opory dróg oddechowych, aby poprawić wentylację płuc
4. kontrolować sprawność układu krążenia
walkę z zakażeniem prowadzi się zgodnie z przyjętymi zasadami: antybiotykami i sulfonamidami. W okresie zaostrzeń chorzy kaszlą i odpluwają ropną plwocinę. Środki wykrztuśne usuwają wydzielinę znajdującą się na powierzchni błony śluzowej, a wraz z nią i drobnoustroje będące w śluzie. Nie sięgają natomiast w głąb ściany oskrzeli, gdzie toczy się sprawa zapalna, wywołana zakażeniem bakteryjnym. Dlatego też w okresie zaostrzeń stosuje się antybiotyki. Stosowanie leków zaczynać należy od pełnej dawki antybiotyku i podawać go przynajmniej przez 10 dni, gdyż dostęp antybiotyku i innych czynników obronnych ustroju do ognisk zapalnych jest utrudniony z powodu zmian bliznowatych tkanek i mniejszej liczby naczyń włosowatych zarówno w ścianie oskrzeli, jak i w tkankach otaczających. Leczenie przeprowadza się aż do zniknięcia ropy w plwocinie. Jednocześnie podaje się witaminę B lub zsiadłe mleko. Jako leczenie następowe lub w okresie lekkich zaostrzeń zaleca się sulfonamidy o przedłużonym działaniu. Podawanie sulfonamidów nie powoduje takich ujemnych skutków jakie spostrzega się przy długotrwałym stosowaniu antybiotyków. Antybiotyki zagęszczają plwocinę i jednocześnie zwiększają jej lepkość, co utrudnia odkrztuszanie, aby temu zapobiec stosuje się środki wykrztuśne. Przewlekły nieżyt oskrzeli często przebiega z objawami skurczu oskrzeli. Aby poprawić ich drożność i tym samym ułatwić przewietrzanie płuc, stosuje się środki rozszerzające oskrzela. Do nich należą środki sympatykotoniczne. Zaleca się również pochodne purynowe, które znoszą skurcz oskrzeli, pobudzają ośrodek oddechowy, zmniejszają ciśnienie krwi w krążeniu płucnym i zwiększają diurezę. Natomiast unika się podawania przetworów makowca (morfina, kodeina) jak również atropiny, gdyż te leki utrudniają odkrztuszanie plwociny. W przewlekłym kurczowym nieżycie oskrzeli z objawami dychawicy oskrzelowej o podłożu alergiczno – zapalnym oprócz leczenia przeciwbakteryjnego i bronchospastycznego czasami zachodzi potrzeba zastosowania glikokortykoidów.
W suchym nieżycie oskrzeli z gęstą lepką plwociną odkrztuszanie jej przez upłynnienie ułatwiają związki jodu. Nie należy ich stosować przy podejrzeniu gruźlicy lub choroby tarczycy.
Wziewanie środków eterycznych często przynosi ulgę. W przewlekłym nieżycie oskrzeli, szczególnie w jego kurczowej postaci dochodzi do niedostatecznej wentylacji pęcherzyków płucnych, a w następstwie do hipoksemii i hiperkapni. Stan ten między innymi przyczynami doprowadza do zwężenia naczyń krwionośnych i do wzrostu ciśnienia w obrębie krążenia płucnego, obciążając przy tym prawą połowę serca. Osłabienie krążenia jeszcze bardziej pogarsza wymianę gazów w płucach, powodując przewlekłą niewydolność płucno – sercową.
Leczenie serca płucnego polegać będzie w pierwszym rzędzie na zwalczaniu infekcji i kurczu oskrzeli. Poprawa niewydolności prawej komory w większym stopniu zależy od tych dwóch czynników niż od środków nasercowych, których podawania jednak nie można zaniedbywać. Leczyć należy serce wtedy, kiedy jeszcze nie ma objawów niewydolności krążenia. Glikozydy sercowe należy stosować w małych dawkach jednak prze dłuższy czas. Tolerowanie glikozydów pogarsza się w miarę wzrostu hipoksji. Chorzy dobrze znoszą pochodne purynowe, które działają zarówno na oskrzela jak i krążenie. Poza tym leczenie jak i zapobieganie przeprowadza się jak w przewlekłym nieżycie oskrzeli.