Zatrucia

1. Zatrucie alkoholem etylowym
Jest to najczęstsze zatrucie coraz częściej występujące w wieku dziecięcym i w okresie dorastania. O stopniu zatrucia decydują: dawka alkoholu oraz szybkość jego spożycia (dawka śmiertelna wynosi 300-400ml czystego alkoholu zażytego w ciągu godziny) oraz szybkość jego metabolizmu (zdrowy mężczyzna o wadze 70kg metabolizuje 7-8g czystego alkoholu na godzinę). Niska tolerancja alkoholu jest charakterystyczna dla dzieci, kobiet, chorych na padaczkę. Alkohol etylowy ze względu na powinowactwo do tłuszczu powoduje zmianę przepuszczalności błon komórkowych, wpływając wyraźnie na komórki ośrodkowego układu nerwowego, co w początkowym okresie objawia się ogólnym pobudzeniem, później działaniem porażającym głównie ośrodek oddechowy i krążenia. Mogą przy tym występować wszystkie stadia znieczulenia ogólnego. Często występuje niebezpieczeństwo hipoglikemii (zahamowanie tworzenia glukozy), zwłaszcza u dzieci i osób przewlekle nadużywających alkoholu, kwasicy metabolicznej, hipokaliemii (zwiększona diureza), hipotermii (rozszerzenie naczyń obwodowych). Możliwe są również napady drgawkowe pochodzenia mózgowego.
Objawy
Do najczęstszych objawów zgłaszanych oraz obserwowanych u osób, u których doszło do zatrucia alkoholem etylowym należą:
1. objawy ogólne: woń alkoholu z ust (objaw ten czasami może nie występować)
2. objawy zatrucia:
a. stadium I - pobudzenia (stężenie we krwi l-2‰): euforia, odhamowanie, podniecenie ruchowe, zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej, zapalenie spojówek, sucha, gorąca skóra, utrata samokontroli, niekiedy z napadami szału, pod koniec okresu występują zaburzenia artykulacji (mowa bełkotliwa), wzrok osłupiały, zaburzenia akomodacji , widzenie podwójne, rozszerzenie źrenic, zawroty głowy z uczuciem wirowania i utrudniony chód aż do zataczania się
b. stadium II - senności (stężenie we krwi 2-2,5‰): zmącenie świadomości, po obudzeniu często postawa agresywna, źrenice wąskie lub prawidłowe, tachykardia, osłabienie odczuwania dotyku, czasami zwiotczenie mięśni
c. stadium III - zamroczenia (stężenie we krwi 2,5-4‰): utrata świadomości, adynamia, osłabienie odczuwania bólu, bezwiedne oddawanie moczu i stolca, źrenice szerokie wolno reagujące, tachykardia, spadek ciśnienia krwi, oddech maszynowy, czasem hipotermia, hipoglikemia
d. stadium IV - asfiksji (stężenie we krwi > 4‰): głęboka śpiączka, brak odruchów, źrenice szerokie, bez reakcji na światło, sinica, zatrzymanie oddechu, depresja układu krążenia, hipotermia

Rozpoznanie
W przypadku zatrucia alkoholem etylowym należy pamiętać, że upojenie może maskować inne przyczyny utraty przytomności np. udar mózgu, uraz głowy czy śpiączkę cukrzycową. Rozpoznanie zatrucia alkoholem etylowym polega na:
• rozmowie ze świadkami
• określeniu ilości i stężenia alkoholu
• uwzględnienie możliwości zatrucia mieszanego (leki nasenne, środki psychotropowe, alkohol metylowy)
• charakterystyczny przebieg kliniczny
• koniecznie należy wykluczyć uraz czaszkowo-mózgowy, hipoglikemię
Postępowanie
Postępowanie z osobą, u której doszło do zatrucia polega na:
• ochronie przed oziębieniem oraz urazami
• stadium I: przy nietypowych objawach nadal obserwować, w razie potrzeby skierować na leczenie ambulatoryjne, wezwać lekarza do domu
• stadium II: wskazane leczenie szpitalne
• stadium III i IV; przewieźć do szpitala pod opieką lekarza.

Dzieci zatrute alkoholem, nieprzytomne, z drgawkami lub zaburzeniami oddechowymi muszą być hospitalizowane w każdym przypadku.


2. Zatrucie dwutlenkiem węgla

Dwutlenek węgla (CO2) jest gazem bezbarwnym, bezwonnym i bez smaku, co uniemożliwia jego wykrycie bez specjalnych przyrządów. Gaz ten powstaje w procesie spalania i fermentacji przebiegających z dostateczną ilością tlenu i gromadzi się w pobliżu ziemi (jest cięższy od powietrza), zwłaszcza w silosach, komorach fermentacyjnych, gnojownikach, studniach, wypierając z nich tlen. U człowieka przebywającego w pomieszczeniu, w którym stężenie CO2 jest podwyższone dochodzi do niedotlenienia tkanek organizmu co prowadzi w krótkim czasie do utraty przytomności i bezdechu zagrażającego obrzękiem mózgu, a ponadto metaboliczną kwasicą oddechową.
Objawy
Do najczęstszych objawów zgłaszanych oraz obserwowanych u osób, u których doszło do zatrucia dwutlenkiem węgla należą:
• bóle głowy, nudności, zawroty głowy, zaburzenia wzrokowe, szum w uszach
• niepokój ruchowy, zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności, drgawki pochodzenia ośrodkowego
• rozszerzone źrenice
• duszność, oddech Cheyne'a i Stokesa, sinica
• kołatanie serca, tachykardia, początkowo wzrost ciśnienia krwi, hipotonia, czasem arytmie, zwłaszcza u ludzi ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi
Rozpoznanie
• wywiad
• okoliczności i miejsce znalezienia poszkodowanego (komora fermentacyjna, silos itd.)
• wykluczenie dodatkowych obrażeń (np. upadek)
Postępowanie
Postępowanie z osobą, u której doszło do zatrucia polega na:
• wyniesieniu jej z pomieszczenia o dużym stężeniu C02 bez narażania się na niebezpieczeństwo (akcję ratowniczą często prowadzi straż pożarna zaopatrzona w sprzęt ochrony układu oddechowego)
• ułożeniu ratowanego z uniesionym tułowiem lub (u nieprzytomnego) w pozycji stabilnej na boku
• przewiezieniu chorego do szpitala celem dalszego nadzoru i leczenia pod opieką lekarza


3. Zatrucie tlenkiem węgla
Tlenek węgla (CO) jest gazem bezbarwnym, bezwonnym, bez smaku oraz wybuchowym. Powstaje przy niezupełnym spalaniu węgla lub gazu ziemnego w warunkach niedostatecznego dopływu tlenu. Zatrucia występują przypadkowo wskutek wdychania gazów spalinowych (w przemyśle, gazowniach itd.), albo mają charakter samobójczy przez wdychanie spalin samochodowych (często równocześnie ze spożyciem alkoholu lub leków nasennych). CO może być również produktem spalania gazu ziemnego. Tlenek węgla charakteryzuje się 250 krotnym powinowactwem do hemoglobiny w wyniku czego dochodzi do zablokowania transportu tlenu z płuc do tkanek co powoduje hipoksję (niedotlenienie) nie dającą się wyrównać przez mechanizmy kompensacyjne i wywołaną przez CO kwasicę metaboliczną z bezpośrednim uszkodzeniem mięśnia sercowego, zmniejszeniem pojemności minutowej serca oraz niekiedy z upośledzeniem czynności oddechowej (zastój w płucach) i uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego objawiające się obrzękiem mózgu. Na stopień zatrucia wpływają:
• czas ekspozycji na tlenek węgla
• stężenie tlenku węgla we wdychanym powietrzu
• wielkość wentylacji minutowej (objętość powietrza którą wdychamy w ciągu każdej minuty)
W trzecim tygodniu po zatruciu, szczególnie u osób z zaawansowaną miażdżycą może rozwinąć się ciężki postępujący zespół otępienny z pogarszaniem się sprawności ruchowej, który może doprowadzić do zgonu w następstwie uszkodzenia układu nerwowego.


Objawy
Nasilenie objawów zależy od ilości wchłoniętego tlenku węgla, wieku, masy ciała, stężenia CO-Hb:
• przy niskim stężeniu (CO-Hb 10-20%): przymglenie świadomości, niepamięć wsteczna, zaburzenia wzrokowe, zawroty głowy, bóle głowy, uczucie odurzenia, nudności, jasnoczerwone zabarwienie skóry
• przy średnim stężeniu (CO-Hb 30-50%): przymglenie świadomości aż do utraty przytomności, wzmożenie odruchów ze ścięgien, wymioty, hiperwentylacja, nadciśnienie
• przy wysokim stężeniu (CO-Hb > 50%): utrata przytomności, napady drgawek toniczno-klonicznych, kurcze prostowników, hipowentylacja, sinica, wstrząs z tachykardią i spadkiem ciśnienia tętniczego
Rozpoznanie
Rozpoznanie na podstawie danych zebranych w typowym wywiadzie jest łatwe. Należy jednak pamiętać, że w przypadkach zatrucia samobójczego może współistnieć zatrucie tlenkiem węgla i środkami nasennymi lub innymi związkami. Należy wykluczyć dodatkowe obrażenia i inne zatrucia
Postępowanie
Udzielanie pierwszej pomocy osobie, u której doszło do zatrucia tlenkiem węgla polega na:
• wyniesieniu osoby ratowanej z pomieszczenia, w którym występuje CO, z zapewnieniem własnego bezpieczeństwa (w razie potrzeby akcję ratowniczą przeprowadzi straż pożarna z zastosowaniem sprzętu ochrony układu oddechowego)
• umożliwieniu dopływu dopływ świeżego powietrza
• unikaniu obciążenia wysiłkiem fizycznym
• w razie utraty przytomności ułożenie w pozycji stabilnej na boku
• ochronie ratowanego przed wyziębieniem
• przewiezieniu pod opieka lekarza na oddział intensywnej terapii



4. Zatrucie alkoholem metylowym
Do zatrucia dochodzi zazwyczaj przypadkowo po wypiciu rozpuszczalników z metanolem, odmrażaczy, itp. Metanol wchłania się również drogą oddechową i przez skórę. Właściwości toksyczne mają metabolity głównie kwas mrówkowy, który podrażnia błonę śluzową przewodu pokarmowego, oddziaływuje na ośrodkowy układ nerwowy podobnie jak w przypadku zatrucia etanolem, jednak bez znacznego odurzenia, powoduje kwasicę metaboliczną i toksyczne uszkodzenie wzroku. Dawka śmiertelna wynosi od 30-250 ml, chociaż obserwowano zgony po wypiciu już 15ml alkoholu metylowego oraz wyleczenie po wypiciu 600ml metanolu.

Objawy
Wstępują po okresie utajenia, w 6-24 h po spożyciu, a ich nasilenie zależy głównie od ilości zażytego alkoholu. Zazwyczaj obserwuje się:
• zawroty głowy, bóle głowy, bóle brzucha
• nudności. wymioty
• światłowstręt, zaburzenia widzenia aż do ślepoty, rozszerzenie źrenic bez reakcji na światło w ciężkich przypadkach
• stany splątania, zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności, czasami drgawki pochodzenia mózgowego
• duszność, przyspieszenie oddechu, wreszcie zatrzymanie oddechu
• czasami zwolnienie (bradykardia) lub przyspieszenie (tachykardia) tętna
Może również wystąpić ostre zapalenie trzustki, uszkodzenie nerek oraz obrzęk mózgu.
Rozpoznanie
• wywiad
• znaleźć pojemnik (np. butelka)
• jednoczesne występowanie oddechu kwasicznego i objawów ocznych
Postępowanie
Udzielanie pierwszej pomocy osobie, u której doszło do zatrucia alkoholem metylowym polega na:
• w razie podejrzenia zatrucia przewieźć do szpitala jak również przewieźć mimo braku objawów ze względu na długi okres bezobjawowy
• zabezpieczeniu trucizny
• w razie utraty przytomności ułożyć na boku
• jeśli chory reaguje na polecenia, wywołać wymioty
• w razie potrzeby przeprowadzić płukanie żołądka, jeśli alkohol został spożyty przed < 2-4 h
• podaniu doustnym wysokoprocentowy napój alkoholowy (w ciągu 30 minut podać 40% roztwór alkoholu etylowego w dawce 1,5-2,0 ml/kg m.c. a następnie u pijących przewlekle 0,4 ml/kg m.c. na godzinę zaś u niepijących 0,2ml/kg m.c. na godzinę) który kompetycyjne wypiera metanol z dehydrogenazy alkoholowej w wyniku czego nie powstają szkodliwe metabolity.
• wskazany jest przewóz do szpitala wykonującego hemodializy

5. Zatrucie grzybami
Do zatrucia dochodzi zazwyczaj po spożyciu nieznanych grzybów lub wskutek mylnego zaliczenia grzybów trujących do jadalnych, nieprawidłowego przyrządzenia oraz z powodu osobniczej nadwrażliwości na grzyby jadalne. Objawy zatrucia mogą ponadto wystąpić po spożyciu zepsutych grzybów jadalnych (toksyczne produkty rozkładu białka), po zjedzeniu surowych grzybów jadalnych, rzadko po wystąpieniu odczynów uczuleniowych Klinicznie zatrucia dzieli się na cztery zespoły różniące się okresem bezobjawowym, objawami, metodami rozpoznania i leczenia:
• zespół muchomora plamistego (okres utajenia 1-2 h, spowodowany spożyciem muchomora plamistego lub muchomora czerwonego)
• zespół muskarynowy (okres utajenia z reguły 1-2 h, wskutek zjedzenia lejkówek, gołąbka wymiotnego, borowika szatańskiego, wieruszka ciemnego)
• zespół żołądkowo-jelitowy (okres utajenia 0,5-2 h, po zjedzeniu wicruszki zatokowalej, gąski tygrysowatej, mleczaja wełnianki, tęgoskóra pospolitego, również borowika szatańskiego)
• zespół faloidynowy (zespół wątrobowo-nerkowy; okres utajenia 5-48 h, po zjedzeniu muchomora sromotnikowego i gatunków pokrewnych, piestrzenicy kasztanowatej, zasłonaka rudego).
Objawy
• zespół muchomora plamistego: objawy zbliżone do zatrucia atropiną, z rozszerzeniem źrenic, zawrotami głowy, oszołomieniem, omamami, stanami odurzenia, drżeniem mięśniowym, czasem śpiączką
• zespół muskarynowy: zwężenie źrenic, zaburzenia widzenia, ślinienie i łzawienie, zlewne poty przy równoczesnym uczuciu chłodu, nudności, wymioty, bolesne parcie na stolec, biegunka, w końcu duszność, zwężenie oskrzeli, bradykardia, wstrząs, czasami obrzęk płuc
• zespół żołądkowo-jelitowy: nudności, wymioty, biegunka, kolka, bolesne parcie na stolec, w ciężkich przypadkach wstrząs bez objawów ze strony o.u.n.
• zespół faloidynowy: początkowo objawy żołądkowo-jelitowe jak w cholerze z nie dającymi się powstrzymać wymiotami, wodnistymi wypróżnieniami, bólami kolkowymi, bolesnym parciem na stolec, kurczami łydek; cofanie się objawów i poprawa następuje po 18-24 h; od 3-4 dnia ostra dystrofia wątroby z żółtaczką, skazą krwotoczną, śpiączką, drgawkami pochodzenia ośrodkowego, porażeniem oddechu; w przypadkach nie leczonych po 5-7 dniach następuje zgon podczas śpiączki wątrobowej
Rozpoznanie
Zasadniczym zadaniem jest ustalenie, jak długi był okres bezobjawowy (> 5 h oznacza duże zagrożenie) oraz ustalenie rodzaju spożytych grzybów, czasami zabezpieczenie ich próbki.
Postępowanie
1. Zespół muchomora plamistego:
• wywołać wymioty, w razie potrzeby zastosować płukanie żołądka
• konieczne leczenie w warunkach szpitalnych
2. Zespół muskarynowy:
• wywołać wymioty, w razie potrzeby zastosować płukanie żołądka
• leczyć w warunkach szpitalnych
3. Zespół żołądkowo-jelitowy:
• w razie potrzeby podać środki przeciwwymiotne (np. Mctoclopramid)
• w razie potrzeby podać węgiel leczniczy
• w ciężkich przypadkach leczyć w warunkach szpitalnych
4. Zespół faloidynowy:
• wywołać wymioty możliwie jeszcze w okresie bezobjawowym, w razie potrzeby przeprowadzić płukanie żołądka
• podać węgiel leczniczy
• natychmiast wdrożyć leczenie szpitalne, możliwie na oddziale intensywnej terapii
We wszystkich przypadkach jednocześnie leczyć osoby, które zjadły tę samą potrawę z grzybów, mimo że nie zgłaszają dolegliwości.


6. Zatrucie gazami spalinowymi
Do zatrucia dochodzi w wyniku wdychania par gazów z palących się, tlących lub rozkładanych termicznie substancji organicznych. Zazwyczaj jest to mieszanina gazów włączając tlenek węgla i cyjanki. Działanie gazów spalinowych zależy od głębokości penetracji w drogach oddechowych, uwarunkowanej ich rozpuszczalnością w wodzie i lipidach oraz wielkości cząsteczek gazów, które warunkują możliwość przedostawania się ich do pęcherzyków płucnych. Ze względu na właściwości fizyczne rozróżniamy:
• Gazy łatwo rozpuszczalne w wodzie: osadzają się na wilgotnych błonach śluzowych górnego odcinka dróg oddechowych, wywierając lokalne działanie drażniące (np. NH3, HC1, CL2, F2)
• Gazy średnio rozpuszczalne w wodzie: wnikają do oskrzeli, wywierając przede wszystkim działanie drażniące powodując zwężenie oskrzeli (np. SO2, B2, Cl2)
• Gazy trudno rozpuszczalne w wodzie i/lub łatwo rozpuszczalne w lipidach: powodują denaturację białek w pęcherzykach płucnych, wysiękowe zapalenie oskrzelików i zapalenie pęcherzyków płucnych, zwiększają przepuszczalność ich ścian, wywołując toksyczny obrzęk płuc (okres bezobjawowy wynosi 2-24 h), hipoksję i hiperkapnię (np. chlorowodory, ozon, tlenki azotu)
Objawy
Objawy zatrucia gazami spolinowymi są uzależnione od rodzaju gazu.
• Gazy łatwo rozpuszczalne w wodzie powodują: podrażnienie oczu, gardła i tchawicy, niekiedy oparzenie chemiczne, obrzęk głośni, bóle głowy, zawroty głowy, nudności
• Gazy umiarkowanie rozpuszczalne w wodzie powodują: podrażnienie dróg oddechowych, kaszel, narastająca duszność, sinica, skurcz oskrzeli, zaburzenia świadomości
• Gazy trudno rozpuszczalne w wodzie i/lub łatwo rozpuszczalne w lipidach: narastająca niewydolność oddechowa (po okresie bezobjawowym), sinica, zatrzymanie oddechu, objawy zastoju w płucach, zaburzenia rytmu serca, utrata przytomności, drgawki pochodzenia ośrodkowego
• możliwe jest nakładanie się objawów klinicznych charakterystycznych dla zatrucia cyjankami i CO.

Rozpoznanie
• wywiad (ekspozycja na gazy spalinowe)
• ustalenie składu gazów spalinowych, ich stężenia i czasu ekspozycji
• obraz kliniczny
Postępowanie
• usunąć poszkodowanego z zadymionego pomieszczenia ( często wyłącznie przez straż pożarną wyposażoną w sprzęt ochrony narządu oddechowego)
• przepłukać podrażnione błony śluzowe (oczy) wodą
• zapewnić poszkodowanemu odpoczynek, wyeliminować wysiłek fizyczny
• w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium)
• jeśli występują objawy zatrucia, przewieźć do szpitala ze względu na okres bezobjawowy toksycznego obrzęku płuc


7. Zatrucie gazami drażniącymi
Do zatrucia gazami drażniącymi (dymy, gazy, mgły, pyły) dochodzi w wyniku wdychania trujących substancji chemicznych zawartych w powietrzu, występujących w przemyśle (np. amoniak, HCl), rolnictwie (tlenki azotu) i gospodarstwach domowych (chlor w środkach czystości), ale także podczas stosowania środków owadobójczych oraz w przypadku rozszczelnienia pojemników i cystern w wyniku wypadków drogowych. Mechanizm działania uszkadzającego zależy od rodzaju substancji (zwłaszcza od rozpuszczalności w wodzie i w tłuszczach), dawki i czasu ekspozycji.
• Substancje dobrze rozpuszczalne w wodzie (amoniak, formaldehyd): osadzają się na wilgotnych powierzchniach błon śluzowych (również oczu) wywołując miejscowe objawy podrażnienia, niekiedy oparzenia chemicznego.
• Substancje średnio rozpuszczalne w wodzie (np. SO2): głęboka penetracja do oskrzeli i oskrzelików powodująca podrażnienie błony śluzowej i skurcz oskrzeli.
• Substancje łatwo rozpuszczalne w tłuszczach (np. tlenki azotu): uszkodzenie tkanki płucnej z toksycznym obrzękiem płuc.
Objawy
Objawy zatrucia gazami drażnicy to najczęściej:
• objawy ogólne: ból głowy, wymioty, nudności, pieczenie za mostkiem, zapalenie tchawicy, kaszel z podrażnienia, duszność, zazwyczaj podrażnienie błon śluzowych
• objawy specyficzne dla określonych substancji
Rozpoznanie
• wywiad (ekspozycja na gazy spalinowe)
• obraz kliniczny

Postępowanie
• usunąć osobę poszkodowaną ze strefy zagrożenia zachowując własne bezpieczeństwo, w razie potrzeby we współpracy ze strażą pożarną
• przeprowadzić odkażenie przez: usunięcie odzieży, w razie potrzeby opłukanie lub obmycie skóry, przepłukać wodą podrażnione błony śluzowe (zwłaszcza oczu)
• zapewnić choremu odpoczynek, wyeliminować wysiłek fizyczny
• przewieźć osobę poszkodowaną w pozycji leżącej lub półsiedzącej do szpitala celem dalszej obserwacji lub na oddział intensywnej terapii