Przebieg zakarzenia wirusa HIV

Wirus HIV

W AIDS czynnikiem chorobotwórczym (patogenem) jest wirus HIV, a dokładniej jego dwie bardzo blisko spokrewnione \"wersje\": HIV-1 i HIV-2. Z badań epidemiologicznych wynika, że HIV-1 jest rozpowszechniony na kontynentach półkuli północnej. HIV-2 występuje głównie w zachodniej Afryce.

Zakażenia HIV-1 rozprzestrzeniają się przede wszystkim wśród homoseksualistów, biseksualistów, narkomanów stosujących narkotyki podawane za pomocą wstrzyknięć.

Obydwa wirusy należą do tzw. retrowirusów, których genom tworzy kwas rybonukleinowy - RNA. Materiał genetyczny wirusa jest w otoczce, tzw. kapsydzie, w którego wnętrzu znajdują się, oprócz RNA, także białka, enzymy.

Wszystkie retrowirusy, w tym HIV, posiadają szczególny rodzaj enzymu, tzw. odwrotną transkryptazę, która na matrycy RNA steruje syntezą prowirusowego DNA. Transkrypcja RNA do DNA jest konieczna, bowiem to DNA, a nie RNA, może przyłączyć się do genomu zaatakowanej komórki. Do połączenia DNA prowirusa z genomem komórki potrzebny jest kolejny enzym wirusa, zwany integrazą HIV.

Prowirusowe DNA jest powielane (duplikowane) podczas kolejnych podziałów komórkowych. W ten sposób namnażany jest materiał genetyczny prowirusa, ciągle jednak w postaci nici DNA. Następnie, na matrycy DNA produkowany jest w ogromnych ilościach RNA charakterystyczny dla \"dojrzałego\" wirusa. Dalej już RNA zajmuje się ostatecznym formowaniem wirusa (virionu), sterując produkcją białek i enzymów koniecznych do jego dalszego \"funkcjonowania\". Białka są wytwarzane przez odpowiednie struktury zainfekowanej komórki.

Do końcowego uformowania się wirusa potrzebna jest aktywność jednego z jego enzymów - proteazy HIV, która steruje fałdowaniem się wyprodukowanych białek, tj. uzyskiwaniem przez nie odpowiedniej struktury przestrzennej. Jedynie takie formy białek gwarantują biologiczną aktywność wirusa, oznaczającą w praktyce zdolność do infekowania kolejnych komórek.

HIV atakuje przede wszystkim limfocyty T-helper (\"helpery\", limfocyty CD4), które, jak wiadomo, odgrywają kluczową rolę w odporności. Ale nie tylko te komórki są celem jego agresji.

Wirus może praktycznie zaatakować dowolny rodzaj komórki zdrowego organizmu.

Przedostając się przez powłoki, pierwotnie jest wychwytywany (w drodze fagocytozy) przez rozsiane w błonach śluzowych komórki dendrytyczne. Obładowane wirusem komórki dendrytyczne wędrują do najbliższych węzłów chłonnych, prezentując się tam limfocytom T. W trakcie tej prezentacji dochodzi do przenikania wirusa do limfocyta.



Jedna komórka dendrytyczna może jednocześnie \"zarazić\" znaczną liczbę limfocytów.

Komórki dendrytyczne są ważnym rezerwuarem wirusa, także w dalszych etapach choroby. Także makrofagi są \"schronieniem\" dla HIV. Co gorsza, schowany w komórkach dendrytycznych wirus nie jest podatny na działanie leków przeciwwirusowych.

Komórki dendrytyczne są długowieczne (powoli dzieląc się, żyją nawet kilka lat) i w związku z tym, jako rezerwuar wirusa, są szczególnie niebezpieczne.

Ponieważ od sprawnej czynności limfocytów CD4 zależy jakość odpowiedzi immunologicznej, zarówno humoralnej, w której uczestniczą limfocyty B, jak i komórkowej, związanej z aktywnością limfocytów supresorowych i cytotoksycznych (CD8), infekcja HIV może spowodować poważne zaburzenia czynności układu immunologicznego jako całości.

Wyrazem tych zaburzeń są przede wszystkim zakażenia oportunistyczne oraz większa skłonność chorego do nowotworów, szczególnie dotycząca układu limfatycznego.

HIV, zagnieżdżając się w limfocycie CD4 i namnażając się w nim (a dokładniej - replikując - zważywszy mechanizm wytwarzania kolejnych nici RNA), prowadzi do jego zniszczenia. Aby przedostać się do wnętrza limfocyta (a także komórki dendrytycznej), HIV wykorzytuje cząsteczkę CD4 jako receptora. Nie jest to jedyny receptor, z którym wirus wiąże się w celu wniknięcia do komórki. Jest nim też receptor cytokinowy (receptor chemokinowy CC).

Uśmiercenie limfocyta jest konieczne do uwolnienia się dojrzałego wirusa i zaatakowania kolejnej ofiary. Większość kopii wirusa (virionów), niemal 99%, znajduje się w limfocytach. Zatakowany przez wirusa limfocyt CD4 żyje krótko, tylko dwa dni.

Nie tylko wirus jest sprawcą śmierci limfocyta CD4. Także aktywne limfocyty cytotoksyczne CD8 powodują śmierć \"helperów\".

HIV bardzo szybko się replikuje (dobowa synteza przekracza 10 miliardów kopii), ale też jest szybko eliminowany z osocza, szczególnie gdy choroba jest leczona. W ciągu niespełna jednego dnia może dojść do zniknięcia połowy replikowanych kopii. Znikanie kopii z osocza jest sygnałem do kolejnego cyklu zakażenia limfocytów CD4 w tkance limfatycznej.

Szybki \"obrót\" wirusa stwarza okazję do mutacji, w wyniku których kolejne kopie stają się oporne na dotychczasowe leczenie.

Czy istnieje jakaś odporność limfocytów CD4 ograniczająca agresję HIV? Okazuje się, że nie wszystkie limfocyty CD4 pobrane od osoby chorej są zakażone. Niektóre z nich są najwyraźniej odporne na wirusa. Ta odporność jest związana z odmianą receptora chemokinowego CC w błonie limfocyta. Wirus nie potrafi połączyć się z tym receptorem
i tym samym ma szczególnie utrudnione wejście do wnętrza komórki.

Z badań epidemiologicznych wynika, że u ok. 10% zarażonych osób nie dochodzi do rozwoju choroby nawet po 10 latach (\"long-term non progressors\").

W AIDS liczba limfocytów pomocniczych wyraźnie obniża się. U zdrowej osoby wynosi ok. 750-1000 w mm3. We wczesnym okresie choroby ta liczba zmniejsza się o połowę. To z reguły nie wystarcza, by doszło do istotnych zaburzeń immunologicznych i w ich następstwie do ciężkich zakażeń oportunistycznych. Dopiero spadek liczby limfocytów CD4 do poniżej 200 w mm3 powoduje dramatyczny przełom. Układ immunologiczny przestaje skutecznie nadzorować namnażanie się drobnoustrojów, stale bytujących w organizmie i nie stanowiących do tej pory żadnego zagrożenia. Te drobnoustroje nagle stają się niebezpieczne i są przyczyną ciężkich chorób infekcyjnych.

Obniżanie się liczby limfocytów ma określoną dynamikę. We wczesnym okresie zakażenia ta liczba obniża się dość gwałtownie, potem następuje kilkuletni okres powolnego spadku. Przed wystąpieniem objawów AIDS liczba limfocytów ponownie gwałtownie obniża się.

Ze spadkiem liczby limfocytów CD4 koreluje liczba wykrytych kopii wirusa (wirusowego RNA) w badanej objętości krwi. Dziś jest już pewne, że liczba wykrytego RNA, a nie liczba limfocytów CD4, stanowi właściwą podstawę do prognozowania dalszego przebiegu choroby.

Jeśli u osoby zarażonej w pierwszym badaniu stwierdza się 4300 kopii w 1 ml osocza, prawdopodobieństwo rozwinięcia się pełnoobjawowego AIDS w ciągu 5 lat wynosi 8%. W przypadku stwierdzenia 36000 kopii RNA w 1 ml prawdopodobieństwo to zwiększa się do ponad 60%.

Limfocyty CD8 nie są bezpośrednio atakowane przez HIV, ich liczba nie zmienia się, za to zmienia się stosunek liczby limfocytów CD4 do CD8. U zdrowej osoby ten stosunek wynosi 2. W AIDS jest on zdecydowanie niższy, jest ułamkiem.

Zakażenie HIV pośrednio wpływa na odporność humoralną. Pobudzeniu ulegają limfocyty B. Dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych (limfadenopatii) oraz do zwiększonej produkcji przeciwciał (szczególnie immunoglobulin w klasie IgG oraz IgA).

W AIDS często stwierdza się nadmiar gammaglobulin (poliklonalna hipergammaglobulinemia). We krwi pojawiają się kompleksy immunologiczne (antygen-przeciwciało).

W okresie rozwiniętej choroby produkcja przeciwciał jako odpowiedź na nowe antygeny jest jednak upośledzona.

Upośledzenie odporności komórkowej w zakażeniu HIV można stwierdzić w laboratorium. W normalnych warunkach limfocyty T namnażają się intensywnie w obecności tzw. mitogenów, substancji skłaniających komórki do podziałów.

W AIDS reakcja limfocytów T na mitogeny jest bardzo wyraźnie osłabiona
Aktywność limfocytów \"zerowych\", \"NK\" - naturalnych zabójców, jest w AIDS także upośledzona.

HIV bardzo szybko się replikuje (dobowa synteza przekracza 10 miliardów cząsteczek), ale też jest szybko eliminowany z osocza, szczególnie gdy choroba jest leczona. W ciągu niespełna jednego dnia może dojść do zniknięcia połowy replikowanych kopii. To prowadzi do zapoczątkowania kolejnego cyklu zakażenia limfocytów CD4 w tkance limfatycznej. Szybki \"obrót\" wirusa stwarza okazję do mutacji, w wyniku których kolejne kopie stają się oporne na dotychczasowe leczenie.


Przebieg zakażenia HIV


Wczesny okres zakażenia HIV:
U około 50-70% osób średnio w 3-6 tygodniu od zakażenia pojawiają się objawy rzekomogrypowe, występujące również w wielu różnych chorobach. Są to:
- stany podgorączkowe lub gorączka,
- nadmierna potliwość,
- pobolewanie mięśni i stawów
- ponadto może wystapić:
- wysypka,
- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- często powiększone są węzły chłonne (co może przetrwać po ustąpieniu innych objawów).
Stan ten kilka do kilkudziesięciu dni.
Okres zakażenia bezobjawowego (nosicielstwo HIV):
U około połowy osób trwa on prawie 10 lat. Pomimo zakażenia stan chorego jest dobry. Może on prowadzić aktywne życie zawodowe i towarzyskie. Mimo braku objawów klinicznych, dochodzi jednak do postępującego pogarszania się odporności.
Objawy ogólne:
- okresowa gorączka (ponad 38C)
- ubytek o 10% masy ciała
- powiększenie węzłów chłonnych
- okresowa lub przewlekła biegunka (więcej niż 2 wypróżnienia na dobę)
- nocna potliwość
- uczucie wyczerpania fizycznego i psychicznego

Zespół limfadenopatyczny - przetrwałe uogólnione powiększenie węzłów chłonnych: Rozpoznajemy, gdy występują węzły chłonne o średnicy powyżej 1 cm w co najmniej 2 okolicach, poza pachwinami, utrzymujące się ponad 3 miesiące (np. pod pachami, żuchwą, na szyi, karku). W tym okresie częste są nawracające zakażenia skóry, dróg oddechowych i przewodu pokarmowego.




Z powodu zmniejszenia odporności dochodzi do dolegliwości spowodowanych drobnoustrojami chorobotwórczymi jak i oportunistycznymi (które u osoby z normalną odpornością nie wywołują chorób) oraz zmian nowotworowych. Oto niektóre z nich. Wyróżnione są charakterystyczne lub bardzo często występują w AIDS. Oczywiście jeżeli masz suchą skórę lub kaszlesz, nie oznacza to, że masz AIDS.

Skóra i błony śłuzowe: wysypki, suchość skóry, świeżbiączka , łojotokowe zapalenie skóry, mieszków włosowych, zmiany grzybicze, leukoplakia włochata (gęsto skupione białe grudki, nieostro odgraniczone, niebolesne, na bocznych powierzchniach języka, rzadziej na wewnętrznej stronie policzków i warg), mięsak Kaposiego (zmiany nowotworowe; pojedyncze, mnogie; barwy: różowoczerwonej, niebieskofioletowej, brązowej; płaskie, grudkowate lub guzowate) i inne.

Układ oddechowy: pneumocystozowe zapalenie płuc (pierwszy objaw: duszność wysiłkowa i kaszel wyzwalany przez głęboki oddech, później także samoistny), zapalenia płuc: bakteryjne (w tym gruźlica płuc), wirusowe, i inne.

Układ pokarmowy: grzybice (od jamy ustnej po odbyt), biegunka o różnej przyczynie i inne. Układ nerwowy: zespół otępienia dotyczy 70% chorych (zaburzenia koncentracji, pamięci itp.), zapalenie mózgu, opon, gruźlica i inne.

Odporność zanika i chory umiera z powodu rozmaitych zakażeń!



Przebieg zakażenia HIV u dzieci


U dzieci przebieg zakażenia różni się w zależności od sposobu zakażenia. 80% przypadków to zakażenie wertykalne. Dzieci urodzone z matek-narkomanek, które w okresie okołoporodowym brały środki odurzające, bezpośrednio po porodzie prezentują objawy abstynencji. Wymagają od razu leczenia odtruwającego. Od razu też prowadzona jest diagnostyka co do możliwego zakażenia HIV choć odpowiedź uzyskuje się dopiero po kilku tygodniach.

Przebieg choroby u dzieci zależy od okresu ciąży lub porodu, w którym doszło do zakażenia. Najciężej i najkrócej chorują dzieci zakażone w okresie wewnątrzmacicznym. Rodzą się mniejsze i słabsze. W ciągu kilku miesięcy obserwuje się objawy zakażenia. Dzieci te umierają w ciągu pierwszych lat życia. W przypadku zakażenia okołoporodowego choroba trwa parę lat dłużej. Jednak w każdym przypadku dzieci te są słabsze i mniejsze. Do zakażenia we wczesnym i późniejszym dzieciństwie dochodzi głównie na drodze podawania środków krwiopochodnych. Im starsze jest dziecko w czasie zakażenia, tym mniejszy wpływ ma choroba na jego rozwój.

Nieco inaczej prezentuje się podział na kategorie zakażenia u dzieci.



W okresie skąpoobjawowym obserwuje się nie niecharakterystyczne objawy, takie jak limfadenopatia, powiększenie śledziony, zapalenie śledziony, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych.

W okresie objawowym pojawiają się stany gorączkowe, niedokrwistość, małopłytkowość, neutropenia, grzybica jamy ustnej, LIP-śródmiąższowe, limfocytarne zapalenie płuc i inne.

W okresie pełno objawowym pojawiają się typowe choroby oportunistyczne lub encefalopatia HIV, której objawami są zahamowanie rozwoju intelektualnego, małogłowie czy zanik mózgu, zaburzenia ruchowe.

Ostra choroba retro wirusa


Bezpośrednio po wniknięciu do organizmu, wirus atakuje komórki posiadające receptor CD4, to jest limfocyty i makrofagi. Wchodzą one w skład zróżnicowanej grupy białych ciałek krwi. Wraz z makrofagami, które są komórkami krążącymi, wirus roznoszony jest po całym organizmie i osiada w tkance chłonnej - głównie w węzłach chłonnych. W okresie kilku tygodni od zakażenia - najczęściej 3-8 tygodni - dochodzi do ostrej choroby retro wirusowej. W wielu wypadkach przebiega ona bezobjawowo lub pod postacią łagodnej choroby o objawach typowych dla infekcji wirusowej - takich jak gorączka, bóle kostno-mięśniowe, uczucie rozbicia, zapalenie gardła, plamisto - grudkową wysypkę najczęściej umiejscowioną na twarzy i tułowiu, niekiedy kończynach oraz zmiany wrzodziejące w jamie ustnej, przełyku i okolicach narządów płciowych Okres ten bywa niezauważany lub traktowany jako normalne przeziębienie, Objawom infekcji wirusowej niejednokrotnie towarzyszy zespół mononukleozowy charakteryzujący się uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych. Często obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych, utrzymujące się długo po ustąpieniu objawów ostrej choroby. Rzadziej obserwuje się biegunki, bóle głowy, nudności, wymioty, powiększenie wątroby i śledziony, pleśniawki lub zapalenie mózgu, obwodową neuropatię, porażenie nerwu twarzowego, zespół Guillaina - Barrego i psychozę.W tym czasie dochodzi do utraty masy ciała. Sporadycznie spotyka się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w przebiegu ostrej choroby retro-wirusowej. W okresie tym dochodzi do gwałtownego namnażania się wirusa, co prowadzi do zakażania kolejnych komórek i niszczenia limfocytów T z markerem powierzchniowym CD4 i zmniejszenia ich liczby bezwzględnej. Jednocześnie liczba cząstek wirusa krążąca we krwi - tzw, wiremia - jest bardzo wysoka. Jednak mimo bardzo gwałtownie przebiegającym w tym okresie procesie na ogół liczba zakażonych komórek CD4 nie przekracza 1%. W tym okresie nie wykrywa się jeszcze przeciwciał anty-HIV. Ten pierwszy etap zakażenia, w którym pacjent jest zakaźny, a mimo to testy HIV są ujemne, nosi nazwę okienka serologicznego. Trwa on kilka tygodni - kilka miesięcy Następnie pojawiają się przeciwciała anty-HIV wykrywane testami powszechnie stosowanymi, a pacjent wchodzi w okres bezobjawowego. nosicielstwa.

Rozwój HIV/AIDS



Okres bezobjawowy


Jest to etap, w którym układ immunologiczny gospodarza sprawuje w miarę efektywną kontrolę nad replikacją wirusa. Liczba komórek CD4 zwykle rośnie -choć nie osiąga wartości prawidłowych, a wiremia (liczba cząstek wirusa we krwi) spada, choć na ogół nie osiąga wartości nieoznaczalnych. Często objawem w ty czasie jest przetrwała, uogólniona limfadenopatia. Podstawą jej rozpoznania jest powiększenie węzłów chłonnych przekraczające 1 cm, utrzymujące się powyżej 3 miesięcy, w co najmniej 2 różnych miejscach poza pachwinami. Okres bezobjawowego nosicielstwa może trwać kilka do kilkunastu lat. Osoba zakażona nie ma poczucia choroby. Nie ma stygmatów zakażenia. Bardzo często nie wie o swoim nosicielstwie, prowadząc normalne życie zawodowe i rodzinne. Długość trwania tego etapu choroby zależy od zjadliwości wirusa, sprawności układu immunologicznego gospodarza oraz predyspozycji uwarunkowanych genetycznie. Znaczenie ma także tryb życia osoby zakażonej, nałogi, warunki bytowe itp. W czasie całego okresu bezobjawowego zachodzi powolna degradacja układu immunologicznego, polegająca na stopniowym zmniejszaniu się populacji limfocytów T z markerem CD4. W rezultacie dochodzi do spadku odporności, doprowadzającego do pełnoobjawowego zespołu nabytych niedoborów immunologicznych - czyli AIDS. Nosiciel może pozostać bezobjawowy niekiedy nawet przez kilkanaście lat.


Okres objawowy


Okres zakażenia HIV został podzielony na szereg etapów obrazujących postęp choroby. Uwzględnia on zarówno występowanie objawów chorobowych, jak i spadek odporności.

Grupa A - to pacjenci bez jakichkolwiek objawów związanych z zakażeniem HIV



Grupa B - to pacjenci objawowi, u których nie wykryto chorób wskaźnikowych: mogą to być pacjenci z grzybicą jamy ustnej, półpaścem czy przetrwałym powiększeniem węzłów chłonnych.

Grupa C - to pacjenci, u których rozpoznano choroby wskaźnikowe. Są to schorzenia, których częstość występowania wzrasta wraz ze spadkiem odporności. Są one wyszczególnione na liście opracowanej przez Centrum Kontroli Chorób w Atlancie. Należą do nich takie choroby jak: gruźlica, mykobakterioza uogólniona, grzybice układowe, nawracające zapalenia płuc, choroba cytomegalowirusowa, toksoplazmoza mózgu, a także nowotwory: chłoniak, mięsak Kaposiego, rak szyjki macicy u kobiet i wiele innych. Prawidłowy poziom komórek CD4 wynosi 750 do 1500. Okres I choroby trwa od zakażenia do obniżenia CD4 poniżej 500 komórek. Okres II - od 500 do 200 komórek, a okres III - gdy liczba CD4 spada poniżej 200.


Nosiciel HIV wkracza w AIDS, gdy rozpoznana zostanie choroba wskaźnikowa lub odporność spada poniżej 200 komórek. W ciągu następnych 2-3 lat choroba szybko postępuje. Odporność spada, występują kolejne choroby oportunistyczne, narasta wyniszczenie i demencja, ostatecznie prowadzące do zgonu.

W ostatnich latach wprowadzenie leczenia antyretrowirusowego w znacznym stopniu zmieniło przebieg AIDS. Obecnie pacjenci nawet w zaawansowanych stadiach choroby mają szansę na znaczną poprawę stanu zdrowia i powrót do normalnej aktywności życiowej.

Objawy AIDS

Pierwsze obawy AIDS często dotyczą układu nerwowego i są wynikiem bezpośredniego destrukcyjnego działania wirusa na tkankę nerwową lub następstwem np. infekcji oportunistycznych, albo nowotworów.

Chory odczuwa rozmaite bóle, może mieć zaburzenia czucia, pojawia się słabość mięśni i ich zaniki. Wszystkie te objawy są wyrazem obwodowej neuropatii.

Uszkodzenia centralnego układu nerwowego mogą się także przejawiać zaburzeniami w zakresie czucia, może być zaburzona kontrola motoryki, zachwiana równowaga. Chorzy nie mogą się uczyć, ich zdolności poznawcze są wyraźnie upośledzone.

Uporczywe bóle głowy, zawroty, postępujące zaburzenia pamięci mogą być przejawem ostro przebiegającego zapalenia mózgu. Do tych objawów dołączyć się też mogą napady drgawek i postępujące otępienie. Badania mózgu za pomocą tomografii komputerowej, szczególnie techniką rezonansu magnetycznego, pozwalają uwidocznić zmiany zanikowe w korze mózgu.

W przebiegu AIDS w ośrodkowym układzie nerwowym mogą pojawić się nowotwory

wywodzące się przede wszystkim z tkanki limfatycznej. Są to guzy chłonne (chłoniaki) utworzone z limfocytów B.

Układ nerwowy w AIDS jest terenem rozwijania się zakażeń oportunistycznych. Szczególnie niebezpieczny przebieg ma toksoplazmoza, która powoduje toksoplazmowe zapalenie mózgu. Zakażenie wirusem cytomegalii może spowodować zapalenie siatkówki prowadzące do całkowitej ślepoty. Zapalenie opon mózgowych może być spowodowane zakażeniem gruźliczym. Jego przebieg bywa także dramatyczny.

AIDS powoduje występowanie objawów z większości narządów i układów.

Układ oddechowy często jest terenem rozwijania się niebezpiecznych zakażeń oportunistycznych, szczególnie zapaleń płuc o atypowym przebiegu. Bardzo są niebezpieczne zakażenia grzybicze, a wśród nich dość pospolite w tym schorzeniu zapalenie płuc wywołane Pseudocystis carini. Jednak najważniejsze - także epidemiologiczne - znaczenie ma gruźlica. Jest ona bardzo częsta w AIDS i stanowi główna przyczynę zgonów osób zarażonych HIV. Zajęcie płuc powoduje kaszel, duszność, krwioplucie, stany gorączkowe. Badania rentgenowskie klatki piersiowej, posiewy śluz dokumentują zakażenie.

Gruźlica w AIDS często dotyczy bardzo różnych narządów. Samo podejrzenie gruźlicy o pozapłucnej lokalizacji powinno skłonić lekarza do zlecenia badań diagnostycznych wykrywających zakażenie HIV.

W płucach oraz w śródpiersiu mogą się pojawić chłoniaki oraz charakterystyczny dla AIDS - mięsak Kaposiego.

Objawy z układu pokarmowego są także zróżnicowane: chory może odczuwać bóle brzucha, miewa biegunki (niekiedy - długotrwałe, nie ustępujące mimo leczenia) i zaburzenia wchłaniania strawionych pokarmów. Mogą też wystąpić nudności i nawracające wymioty. Biegunki świadczą o rozwijaniu się zakażeń oportunistycznych.

Przewód pokarmowy w AIDS jest miejscem występowania chorób nowotworowych, zwłaszcza chłoniaków.

W jamie ustnej występuje nawrotowo opryszczka, a także płaskie owrzodzenia o charakterze aft, grzybica, często kandydoza. Przewlekłe stany zapalne przyzębia są powodem krwawień, obrzęków dziąseł i wypadania zębów.


Na śluzówkach policzkowej części jamy ustnej obserwuje się częste występowanie tzw. leukoplakii, białawych, lekko lśniących zmian, które są uważane za stany przedrakowe.



Skóra także jest dotknięta przez AIDS. Często pojawiają się na niej wykwity półpaśca i opryszczki. Bardzo charakterystyczny dla pełnoobjawowego AIDS jest mięsak

Kaposiego, który charakteryzuje się rumieniowatymi zmianami z towarzyszącymi uszkodzeniami skóry wykazującymi tendencję do krwawień. Ten nowotwór jest związany z zakażeniem wirusem opryszczki (ludzki typ wirusa opryszczki 8 - HHV8) i charakteryzuje się limfadenopatią oraz obrzękiem limfatycznym. HHV8 przenosi się drogą płciową.
















W AIDS zawsze dochodzi do niedokrwistości oraz do spadku liczby płytek krwi, co bywa przyczyną zaburzeń krzepnięcia i krwawień.
AIDS sprzyja infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia. Powikłaniem tej choroby może być uszkodzenie nerek.

Leczenie

Zakażenie HIV nie jest równoznaczne z AIDS. AIDS jest końcowym etapem choroby. Narastanie liczby kopii RNA we krwi oraz spadek liczby limfocytów CD4 świadczy o postępie choroby.

Zastosowanie leczenia przeciwwirusowego może znacząco opóźnić wystąpienie pełnobjawowego AIDS. Im wcześniejsze i intensywniejsze leczenie, tym okres bezobjawowego nosicielstwa jest dłuższy. Także intensywne leczenie przeciwwirusowe skojarzone z leczeniem zakażeń oportunistycznych oraz terapia przeciwnowotworowa w AIDS może przedłużyć życie chorego o 2-3 lata.

Najważniejsza jednak jest profilaktyka.

Na razie jest ona przede wszystkim oparta na unikaniu niepewnych kontaktów seksualnych oraz zaniechaniu stosowania technik seksualnych (szczególnie analnych) związanych z większym ryzykiem uszkodzeń powłok ciała, zwłaszcza śluzówek. Konieczna jest edukacja seksualna społeczeństw, zwłaszcza inicjującej życie płciowe młodzieży.

Jak na razie nie ma skutecznej szczepionki chroniącej przed zakażeniem HIV.

Większość osób, która uległa zarażeniu, może przez długi czas o tym fakcie nic nie wiedzieć. Ostra, wczesna faza choroby może być pomylona np. z grypą.

Jest jednak grupa osób świadoma większego narażenia na kontakt z wirusem. Moment zakażania może być przez nie precyzyjnie podany. Dotyczy to zwłaszcza personelu medycznego, mającego kontakt z płynami ustrojowymi chorego, szczególnie z krwią. W sytuacji stwierdzenia świeżego zakażenia można profilaktycznie zastosować lek przeciwwirusowy, przede wszystkim zydowudynę (AZT). Podawanie tego leku przez 4 tygodnie zmniejsza w 80% ryzyko zarażenia. Niektórzy lekarze stosują w takich razach terapię łączoną (skojarzoną), składającą się z dwóch albo trzech leków. Leczenie zapobiegawcze ma sens, jeśli się je zacznie w ciągu 24 godzin od momentu kontaktu z wirusem, a najlepiej - w ciągu kilku dosłownie godzin. Ryzyko choroby jest jednak w takich razach małe, dlatego część lekarzy neguje potrzebę leczenia przeciwwirusowego, które jest drogie i obarczone działaniami niepożądanymi.

Znacznie większe ryzyko zakażenia dotyczy rodzącego się dziecka chorej na AIDS matki. Wynosi ono ok. 50%. Podanie jednego leku przeciwwirusowego, a zwłaszcza kombinacji leków, może to ryzyko znacząco zmniejszyć.

Pierwotna profilaktyka przeciwwirusowa jest uzupełniana przez leki zapobiegające rozwojowi zakażeń oportunistycznych. Stosuje się je u tych nosicieli, u których stwierdzono spadek liczby limfocytów T do 200 w mm3. Podaje się wtedy antybiotyki i chemioterapeutyki, które hamują szybkie w takich razach namnażanie się drobnoustrojów (bakterii i grzybów).

Leczenie zakażenia HIV opiera się przede wszystkim na podawaniu leków przeciwwirusowych. Celem leczenia wydaje się być kompletna eradykacja wirusa. Na razie nie jest to jeszcze możliwe ani też nie ma pewności, że w ogóle się uda. Wiadomo bowiem, że skuteczność leczenia w dużej mierze zależy od aktywności replikacji. Mała aktywność tego procesu zachodzi przy bardzo niewielkim stężeniu kopii wirusa we krwi, często już niewykrywalnym nawet z użyciem nowoczesnych metod. Należy pamiętać o komórkach dendrytycznych stanowiących magazyn utajonego prowirusa oraz limfocytów CD4 pamięci immunologicznej nieskorych do podziałów. One także \"magazynują\" HIV w fromie prowirusowego DNA. Gdyby stosować dostępne leki przeciwwirusowe, eradykacja musiałaby trwać nawet kilkadziesiąt lat, co jest - oczywiście - nie do przyjęcia.




Sensowne jest więc przyjęcie innego celu leczenia: doprowadzenie do pierwotnego (jak przed zakażeniem) stanu immunokompetencji. Chodzi o to, aby w wyniku leczenia układ immunologiczny mógł prawidłowo reagować na obce antygeny, w tym na HIV. Ważne jest więc, by liczba limfocytów CD4 wolnych od wirusa była wystarczająco duża.

Trzeba jednak przyznać, że ,w przeciwieństwie do pierwotnego profilaktycznego leczenia, terapia już istniejącego zakażenia nie przynosi jeszcze w pełni pożądanych efektów.

Kryterium włączenia leków przeciwwirusowych w zakażeniu HIV, szczególnie w bezobjawowym okresie nosicielstwa, ma charakter laboratoryjny. Bierze się pod uwagą liczbę limfocytów CD4 oraz liczbę kopii DNA wirusa w osoczu, która jest lepszym parametrem prognostycznym, oczywiście z wyjątkiem osób z bardzo małą liczbą \"helperów\".

Większość ośrodków leczenia AIDS rozpoczyna terapię przeciwwirusową, gdy liczba kopii RNA w 1 ml przekracza 5000, a liczba limfocytów CD4 jest mniejsza niż 350 x 10 6/l.

W przypadku, gdy liczba kopii RNA przekracza 30 000 w ml, leczenie należy zacząć niezwłocznie, niezależnie od liczby limfocytów CD4.

Oczywiście pełnoobjawowe AIDS jest wskazaniem do leczenia przeciwwirusowego.

Czy należy stosować leki w pierwszym okresie zakażenia, czyli w ostrym zespole zakażenia retrowirusem? Są racjonalne podstawy do takiej decyzji. Chodzi o to, by przywrócić swoistą reakcję odpornościową wobec HIV. Jednak dotychczasowe badania nie wykazały wyraźnych korzyści, jakie ta terapia mogłaby przynieść.

Obecnie stosowane są leki z różnych grup. Do pierwszej grupy należą nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy. Klasycznym lekiem jest zydowudyna (AZT). Inne leki z tej grupy to: lamiwudyna (3TC), stawudyna, zalcytabina.

Inną grupę leków przeciwwirusowych tworzą inhibitory proteazy, np. indinavir (IND), czy ritonavir (RIT). Wprowadzane są nowe leki hamujące aktywność odwrotnej transkryptazy, które są w stanie zahamować replikowanie zmutowanego wirusa (prowirusa). Zalicza się do nich newirapina.

Nową grupą leków są środki hamujące aktywność integrazy, która powoduje przyłączenie prowirusowego DNA do genomu zakażonej komórki.

Są różne próby hamowania oddziaływania wirusa na komórki docelowe. Za pomocą cytokin lub peptydów, naśladujących ich działanie, usiłuje się blokować dostęp wirusa do komórki.


Pozostaje nie rozwiązany problem \"ukrywającego\" się wirusa, przede wszystkim w komórkach dendrytycznych. Paradoksalnie próbuje się te komórki pobudzić do wzmożonej \"produkcji\" wirusa. Stałyby się one wrażliwe na współczesne leki przeciwwirusowe. Takim lekiem jest interleukina 2. Może być - interferon gamma i interleukina 12.

Są też inne próby leczenia. Np. - immunostymulacja, polegająca na podawaniu rekombinowanego wirusa pozbawionego jednego z białek otoczki (kapsydu), umożliwiającego wnikanie wirusa do komórki. Limfocyty w kontakcie z niepełnym wirusem mogą w przyszłosci wykazywać większą odporność na zakażenie zwykłym wirusem.

Współczesnie stosuje się kombinowaną, dwu- lub trzylekową terapię, która zapewnia nosicielom znaczące wydłużenie bezobjawowego okresu choroby. W pełnoobjawowym AIDS trzylekowa terapia także wydłuża przeżycie.

Wspócześnie konkurują trzy \"szkoły\" leczenia. Pierwsza zakłada bardzo intensywne, agresywne leczenie już we wczesnym okresie choroby. Druga - przeciwnie, zaleca znaczny umiar w stosowaniu terapii kombinowanej, biorąc pod uwagę działania niepożądane, koszty leczenia. Wedle trzeciej \"szkoły\" leczenie przeciwwirusowe jest częścią rozmaitych oddziaływań leczniczych na układ immunologiczny. Oprócz leków podaje się np. wymienioną wcześniej interleukinę 2.

Leki przeciwwirusowe są bardzo drogie, szczególnie nowszej generacji. To powoduje, iż tylko niewielki odsetek nosicieli i osób z objawami korzysta z leczenia. Także leczenie zakażeń oportunistycznych (antybiotyki i chemioterapeutyki) oraz nowotworów (chirurgia, naświetlania, cytostatyki) jest drogie. Bakterie oportunistyczne często wykazują lekooporność.

Leczenie przeciwwirusowe jest obarczone objawami niepożądanymi, niekiedy bardzo nasilonymi - w stopniu uniemożliwiającym kontynuowanie terapii. Szczególnie niebezpieczne są powikłania z ośrodkowego układu nerwowego, takie jak ogniskowa postępująca encefalopatia, schorzenie nie poddające się leczeniu.

Skuteczność terapii przeciwwirusowej ocenia się na podstawie wyników badań laboratoryjnych. W jej ocenie bierze się pod uwagę zarówno liczbę limfocytów CD4 , jak i liczbę kopii RNA w określonej objętości badanej krwi. Terapia jest skuteczna wtedy , gdy zmniejszenie stężenia RNA HIV w osoczu osiągnie wartość 1,5 do 2,0 log w ciągu 4 tygodni. Im szybszy spadek stężenia RNA, tym prognoza na przyszłość jest lepsza.

Zdarza się, że podjęte leczenie nie jest skuteczne. Są tego różne przyczyny, m.in. także brak współpracy pacjenta z lekarzem. Jeśli zawodzą leki, dokonuje się zmiany schematu leczenia.



Ostatecznie może dojść do kompletnego braku skuteczności, który także sygnalizuje
zbliżającą się śmierć chorego.

Jak długo należy stosować leczenie przeciwwirusowe? Jak na razie nie ma szans na całkowitą eradykację wirusa. Leczyć trzeba tak długo, jak to jest możliwe. Tylko wtedy można trzymać w ryzach wirusa i nie dopuszczać do dalszych niedoborów immunologicznych.

Oprócz leczenia przeciwwirusowego, skierowanego przeciw HIV, które stanowi podstawę terapii, konieczne jest zwalczanie zakażeń oportunistycznych. Ich leczenie jest oparte na wypróbowanych metodach antybiotykoterapii. Gruźlicę leczy się typowymi lekami przeciwgruźliczymi. Niestety terapia przeciwprątkowa może nie przynieść powodzenia. W AIDS zdarzają się niejednokrotnie szczepy prątka oporne na leczenie.

Leczenie przeciwwirusowe opryszczki i półpaśca, za pomocą acyklowiru, cytomegalii - za pomoca gancyklowiru, foskarnetu, a ostatnio także cydofowiru, zmniejszyło ciężkość przebiegu AIDS.

Choroby towarzyszące AIDS
Kandydoza i herpes

Kandydoza to infekcja wywołana przez grzyby, która zazwyczaj atakuje jamę ustną, gardło lub pochwę. Wirus herpes simplex może atakować twarz, jamę ustną lub genitalia powodując opryszczkę . Oba typy infekcji są spotykane dość często, ale u ludzi zakażonych HIV pojawiają się dużo częściej. Mogą one zaatakować nawet osoby, które mają stosunkowo wysoką liczbę komórek CD4.

Objawy: Kandydoza - białawy nalot i grudki, suche usta, trudności z przełykaniem. Herpes - bolesna opryszczka.

Gruźlica

Gruźlica jest w skali globalnej główną przyczyną śmierci chorych na AIDS. W wielu państwach epidemia HIV towarzyszy epidemii gruźlicy. Bakterie gruźlicy są przenoszone przez wiele osób, ale tylko u niektórych wywołują chorobę. U zakażonych wirusem HIV prawdopodobieństwo nabawienia się gruźlicy jest 30 razy większe niż u tych, którzy nie mają wirusa. Gruźlica atakuje najpierw płuca, ale potem może się przenieść na węzły chłonne i mózg. Może wystąpić przy jakiejkolwiek liczbie komórek CD4.
Objawy: Uporczywy kaszel, bóle klatki piersiowej, plucie krwią, zmęczenie, chudnięcie, gorączka, nocna potliwość.



- Rak układu immunologicznego


Mięsak Kaposiego to rakowa choroba, która często atakuje mężczyzn zakażonych HIV. Powoduje ona fioletowo podbarwione zmiany na skórze lub błonie śluzowej. Może również zaatakować jamę ustną, węzły chłonne, układ żołądkowo-jelitowy i płuca - w tym ostatnim przypadku kończy się śmiercią. Mięsak Kaposiego występuje u osób, u których liczba CD4 spadła poniżej 250. Przebieg choroby jest tym cięższy, im większy ubytek CD4.
Objawy: Uszkodzenia skóry, zadyszka - jeśli mięsak występuje w płucach, krwawienia - jeśli zaatakował układ żołądkowo - jelitowy.

Osoby zaatakowane przez HIV są takż bardziej podatne na inną z chorób rakowych układu immunologicznego - chłoniaki nieziarniczne. Chłoniaki mogą atakować różne części ciała, w tym rdzeń kręgowy i mózg. Zgon może nastąpić w ciągu roku. Leczenie polega zazwyczaj na stosowaniu chemioterapii. Chłoniaki mogą wystąpić przy jakiejkolwiek liczbie komórek CD4.
Objawy: Powiększone węzły chłonne, gorączka, pocenie się w nocy i chudnięcie.


Zapalenie płuc


Pneumocystozowe zapalenie płuc należy do tak zwanych infekcji oportunistycznych. Zazwyczaj zaatakowane są płuca, ale choroba może się też pojawić w węzłach chłonnych, śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym. Zapalenie płuc było dotychczas główną przyczyną śmierci osób zarażonych HIV, ale teraz może być kontrolowane przy pomocy leków. Na chorobę najczęściej zapadają osoby, u których liczba komórek CD4 spadła do poniżej 200.
Objawy: Gorączka, suchy kaszel, ucisk w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu.


Infekcje mózgu


Osoby zakażone wirusem HIV są również podatne na dwie infekcje mózgu. Toksoplazmoza, wywołana przez pasożyta przenoszonego przez zwierzęta, może spowodować uszkodzenia mózgu. Cryptococcus - grzyb żyjący w ziemi - najczęściej powoduje zapalenie opon mózgowych, infekcję tkanki nabłonkowej rdzenia kręgowego i mózgu, która może spowodować śpiączkę i śmierć. Te infekcje najczęściej atakują osoby, u których liczba komórek CD4 spadła do poniżej 100.



Objawy: Bóle głowy, gorączka, zaburzenia wzroku, mowy, mdłości i wymioty. Słabość po jednej stronie ciała, trudności w mówieniu i chodzeniu (toksoplazmoza), sztywny kark (zapalenie opon mózgowych).


Infekcje jelit


Rozsiana mykobakterioza: Infekcja wywołana przez bakterie żyjące w wodzie, kurzu, ziemi i odchodach ptaków. Atakuje nabłonek jelitowy a z czasem może się przenieść do krwi i do całego organizmu. Rozsiana mykobakterioza najczęściej atakuje osoby, u których liczba komórek CD4 spadła do poniżej 75.
Objawy: Skurcze żołądka, mdłości i wymioty, potem - gorączka, nocne pocenie się, brak apetytu, chudnięcie, zmęczenie, biegunka.


Ryzyko utraty wzroku


Rozsiana choroba cytomegalowirusowa - infekcja mająca związek z wirusem herpes. U osób zakażonych HIV najczęściej wywołuje zapalenie siatkówki - obumieranie komórek na siatkówce z tyłu oka. Nieleczona choroba prowadzi do ślepoty. Rozsianą chorobę cytomegalowirusową można kontrolować przy pomocy leków. Wirus może też zaatakować inne części organizmu. Rzadko jednak atakuje ludzi, którzy mają ponad 100 komórek CD4. Najczęściej występuje u osób, u których liczba CD4 spadła do poniżej 50.
Objawy: Zapalenie siatkówki - problemy ze wzrokiem takie jak: przesuwające się czarne plamki, zaburzenia wzroku i ślepe plamki.