Leczenie obrzęku kończyny górnej po amputacji piersi

Obrzęk to stan charakteryzujący się zwiększeniem ilości wody w substancji międzykomórkowej. Wynika on z utrudnionego odpływu wody z płynu tkankowego lub zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych powodowanego m.in. przez histaminę.
Powikłaniem występującym po terapii przeciwnowotworowej jest obrzęk chłonny kończyny górnej. Ten rodzaj obrzęku dotyczy przede wszystkim pacjentów po operacyjnym usunięciu guza wraz z otaczającymi węzłami chłonnymi pachowymi. Inną przyczyną powstania obrzęku są naświetlania. Energia promienista ma niezwykle szkodliwe działanie na naczynia chłonne i węzły, prowadzi do nasilonego włóknienia, usztywnienia i uszczelnienia ścian naczyń chłonnych. Podobne procesy zachodzą także w węzłach chłonnych. Tracą one swoją funkcję zagęszczania chłonki i pośredniczenia w reakcjach immunologicznych. Doprowadza to do przeciążenia objętościowego naczyń chłonnych proksymalnych do naświetlanych węzłów chłonnych oraz do większej podatności na lokalne zakażenia.
Podstawę dla prawidłowego leczenia stanowi wywiad.
Dokładnie przeprowadzony wywiad nie pozostawia wątpliwości co do przyczyny obrzęku. Ważne jest, żeby ustalić czy w przeszłości występowały epizody zapalenia tkanki podskórnej lub zakrzepicy żył głębokich. Pełen wywiad powinien zawierać również wiadomości na temat chorób towarzyszących, w przebiegu których powstawać mogą obrzęki o innej etiologii (niewydolność nerek, wątroby, zaawansowana niewydolność serca).
Następnie wykonujemy badanie kliniczne ? przedmiotowe
Badanie kliniczne obejmuje oglądanie skóry, ocenę jej zabarwienia, ocieplenia, istnienia zmian związanych z nadmiernym rogowaceniem i włóknieniem w tkance podskórnej, obecności infekcji bakteryjnej lub grzybiczej. Uważne przeprowadzenie badania klinicznego pozwala na określenia stadium klinicznego obrzęku. Wraz z pomiarem objętości kończyny stanowi podstawę do wdrożenia odpowiedniej terapii.


Stadium Rezerwa czynnościowa naczyń chłonnych Charakterystyka
0 Zmniejszona Bez objawów klinicznych, obecne cechy patologii w postaci zaburzeń odpływu chłonki
1 Brak Obrzęk ciastowaty, odwracalny, miernie nasilony proces włóknienia
2 Brak Obrzęk brunatny, znacznie nasilone włóknienie, nieodwracalny, z cechami nadmiernego rogowacenia
3 brak słoniowacizna

Tab. Stopień zaawansowania klinicznego
Zasadniczym narzędziem używanym w limfologii jest pomiar objętości kończyn. Jest on zarówno testem pomocnym w diagnostyce jak i monitorowaniu przebiegu terapii.
Pomiary dokonywane są zwykłą miarą krawiecką z użyciem wzoru do objętości walca C2/ ?, gdzie C jest obwodem kończyny na danej wysokości. Na kończynie górnej pierwszy pomiar obwodu dokonywany jest 4 cm powyżej bruzdy nadgarstkowej a następnie co 4 cm. Objętości kolejnych walców są sumowane dając objętość kończyny. W przypadku, gdy obrzęk dotyczy tylko jednej kończyny ? druga służy nam jako kontrolna. Różnica w objętości wyrażona w procentach jest miarą nasilenia procesu. Różnica zawarta w przedziale do 10% jest różnicą fizjologiczną. Zazwyczaj kończyna dominująca ( u większości populacji prawa) jest większa.

STOPIEŃ NASILENIA OBRZĘKU W ZALEŻNOŚCI OD RÓŻNICY OBJĘTOŚCI - ? V
?V stopień
Do 10% Fizjologia
11 - 20 % Obrzęk niewielkiego stopnia
21 - 30 % Obrzęk umiarkowany
31 - 40 % i powyżej Obrzęk znacznego stopnia
Stopień nasilenia obrzęku pomocny jest przy ustaleniu terapii


W planie leczenia uwzględniamy wszystkie aspekty: psychiczny (samopoczucie pacjentki, która może czuć się po amputacji nie wartościową kobietą; jej stan psychiczny ? zapobieganie depresją pooperacyjnym) jak również aspekt fizyczny i społeczny.
Rehabilitacja psychofizyczna jest integralną częścią postępowania w leczeniu raka piersi. Z jednej strony ma ona na celu zmniejszenie i ograniczenie niekorzystnych zmian fizycznych występujących w wyniku leczenia. Należą do nich: brak piersi lub zmiana jej wyglądu, ograniczenie ruchomości i zmniejszenie siły mięśniowej kończyny górnej strony operowanej, obrzęk limfatyczny kończyny, wady postawy (obniżenie lub podniesienie barku, odstawanie łopatki lub skrzywienie kręgosłupa). Z drugiej strony bardzo ważne są zmiany w psychice chorych kobiet -lęk przed śmiercią, kalectwem, rozbiciem rodziny oraz obawa, że choroba i leczenie piersi obniża wartość jako kobiety i matki. W tym wypadku psychoterapia ma na celu ograniczenie lęku i stresów psychicznych wywołanych zachorowaniem "na raka" oraz umożliwienie powrotu do życia w społeczeństwie. Postępowanie usprawniające jest zależne od rodzaju zastosowanego leczenia.
Podstawą są ćwiczenia ruchowe oparte na dynamicznej pracy mięśni. Ćwiczenia polegające na rytmicznych skurczach mięśni stwarzają najkorzystniejsze warunki oddziaływania na układ limfatyczny i układ naczyń krwionośnych, przy równoczesnym zapewnieniu wzrostu masy mięśniowej i poprawie zakresu ruchu w stawach obręczy barkowej. Należy dobierać odpowiednio wysokie pozycje wyjściowe do ćwiczeń kończyny, wspomagające odpływ chłonki.

U osób po amputacji z występującym obrzękiem limfatycznym usprawnianie prowadzone jest w sposób kompleksowy. Ćwiczenia ruchowe powinny być połączone z mechanicznym oddziaływaniem na obrzękniętą kończynę, powodując drenaż chłonki.
W tym celu stosuje się:
- różne techniki masażu ręcznego,
- automasaż,
- stymulację komputerową,
- pneumatyczny masaż kończyny,
- kąpiel wirową czy masaż podwodny.
W czasie ćwiczeń przestrzega się wysokiego układania kończyny. Ze względu na zwiększenie ciężaru obrzękniętej kończyny wprowadza się ćwiczenia korygujące postawę. Niekiedy zaleca się noszenie specjalnego elastycznego rękawa na obrzękniętą kończynę. Nie wykonuje się masażu w przypadku zaczerwienienia kończyny i wystąpienia gorączki. Ponieważ wystąpienie obrzęku stanowi bardzo duży problem terapeutyczny dla zespołu leczącego, a przede wszystkim dla pacjentki, zwraca się szczególną uwagę na przestrzeganie zasad profilaktyki przeciwobrzękowej, która w wyrażny sposób zmniejsza liczbę pacjentek z obrzękiem. Postępowanie usprawniające u pacjentek w okresie przed i po operacji odtwórczej piersi jest w znacznym stopniu uzależnione od stanu miejscowego po mastektomii oraz od przewidywanego sposobu rekonstrukcji. Przed operacją odtwórczą należy dążyć do uzyskania elastyczności (zmiękczenia) blizny po mastektomii i jej otoczenia. Osiąga się to przez indywidualnie dobrane Ćwiczenia ruchowe, stosowanie różnych form masażu (wirowy i ręczny) oraz w niektórych przypadkach - jonoforezy jodowej. Postępowanie po operacji rekonstrukcyjnej zależne jest od rodzaju zabiegu.
Przy zastosowaniu endoprotez ważną rolę odgrywa masaż odtworzonej piersi, zapobiegający obkurczaniu torebki łącznotkankowej wokół endoprotezy, której wytworzenie pogarsza efekt kosmetyczny odtworzonej piersi. Przy wykorzystaniu płatów skórno-mięśniowych ćwiczenia obejmują zarówno miejsce biorcze, jak i dawcze. Zawsze należy przestrzegać zasad profilaktyki przeciwobrzękowej obowiązującej po wcześniejszym usunięciu węzłów chłonnych. Operacja odtwórcza piersi poprzez zmniejszenie kalectwa fizycznego ma bardzo duże znaczenie dla psychiki pacjentek leczonych z powodu raka piersi.


Przypadek 1.
Pacjentka lat 54, po amputacji prawej piersi, skarży się przede wszystkim na uczucie ciężkości kończyny, bolesne napięcie skóry, ból barku. Obrzęk zapalny obejmuje całą kończynę górną prawą, jest miękki, ciastowaty i wyraźnie zmniejsza się po uniesieniu kończyny ku górze. W badaniu przedmiotowym wyraźne wyczuwane powiększone węzły chłonne nadobojczykowe prawe. Przyczyny obrzęku:
- upośledzenie odpływu chłonki
- utrudnienie odpływu krwi żylnej,

Dla pacjentki oprócz ćwiczeń kinezyterapeutycznych takich jak: ćwiczenia czynne i bierne, relaksacyjne, zastosujemy fizykoterapie opartą głównie na masażach wirowych.
1. W fazie ostrej powstawania obrzęku nowoczesną metodą jest zastosowanie elektrostymulacji wysokonapięciowej, z tym, że bardzo ważne jest rozpoczęcie jej zaraz po zabiegu i powtarzamy ją cztery razy w dość krótkich odstępach czasu. Zabieg powinien trwać ok. 30 minut, stosuje się podwójne impulsy monofagowe, trwające ok. 5 mikro sekund z przerwami 75 mikro sek. O częstotliwości 120 Hz. Działanie przeciwobrzękowe jest skuteczne, gdy elektrodą czynną jest katoda. Napięcie stymulacyjne jest dobierane zwykle na poziomie ok. 10% niższym od wartości wywołującej skurcz mięśnia.
2. kolejnym zabiegiem wykonywanym codziennie przez co najmniej dwa tygodnie jest masaż uciskowy. Polega to na tym, że na obrzęknięta kończynę zakładamy mankiet składający się z 5 ? 12 komór i ustawiamy ciśnienie od 50 ? 200 mmHg. Pompowanie poszczególnych komór mechanicznie usuwa obrzęk. Zabiegi te są szczególnie efektywne po wcześniejszym wykonaniu ręcznego masażu limfatycznego.
3. masaż wirowy wykonujemy także codziennie przez dwa tygodnie, oprócz tego łagodny masaż skóry dla zmniejszenia jej napięcia.
Po zabiegach fizykalnych powinno się stosować także bandażowania, pamiętając o tym, że w obrzękach limfatycznych zalecane jest wielowarstwowe zakładanie bandaża (2 -3 warstwy).