Budowa skóry , unaczynienie , wykwity pierwotne świadczące o zaburzeniu w ukrwieniu i unaczynieniu skóry.

Skóra jest największym narządem ludzkiego ciała. Stanowi zewnętrzną powłokę ciała oddzielającą organizm od środowiska zewnętrznego. U dorosłej osoby jej powierzchnia stanowi około 1,8-2 m2, masa to 15-20% masy całego ciała waży 3 kg i ma 0,5-5 mm grubości. . Pełni wiele funkcji, miedzy innymi:
- chroni przed uszkodzeniami fizycznymi, a także termicznymi.
- jest osłoną dla narządów wewnętrznych między innymi przed bakteriami, a także przed działaniem czynników chemicznych.
- ma duże znaczenie w regulacji ciepła i gospodarki wodnej. Może gromadzić wodę w postaci obrzęku a w razie odwodnienia ulegać wysuszeniu.
- w żylnych zbiornikach skóry może gromadzić się również krew.
- jest ważnym narządem wydzielniczym oraz receptorem odbierającym bodźce zewnętrzne.
- bierze udział w procesie przemiany materii, przeprowadza syntezę witaminy D.
- skóra także pochłania i odbija światło.
W jej budowie anatomicznej wyróżnia się trzy warstwy: naskórek, skórę właściwą oraz tkankę podskórną.

Naskórek :jest najbardziej zewnętrzną, beznaczyniową warstwą skóry. Jego grubość wynosi średnio 0,1 mm i jest zróżnicowana w zależności od obszaru skóry (np. na podeszwach stóp lub powierzchni dłoniowej rąk grubość naskórka dochodzi do 1,2-1,4 mm). Składa się z 3 odrębnych populacji komórek:
keratynocyty - komórki entodermalne tworzące 5-6 warstw:
 podstawna - najniżej położona warstwa rozrodcza, bierze udział w odnowie naskórka,
 kolczysta - kilka rzędów wielobocznych komórek, posiadają specyficzne połączenia międzykomórkowe (desmosomy) oraz przestrzenie wypełnione płynem tkankowym o roli odżywczej w pozbawionym naczyń naskórku,
 ziarnista - zawiera silnie zasadochłonne ziarnistości keratohialiny, będące bezpośrednim produktem w procesie rogowacenia; pełni ponadto rolę filtra nieprzepuszczalnego dla promieni UV,
 jasna - występuje jedynie na dłoniach i podeszwach, gdzie jest gruby naskórek,
 rogowa - zawiera bezjądrzaste komórki wypełnione keratyną (korneocyty); pełni rolę ochronną,
 złuszczająca się - ulega stałemu i niewidocznemu gołym okiem złuszczaniu; Czas odnowy naskórka (przejście od warstwy podstawnej do rogowej) u zdrowych osób wynosi 26-28 dni.
melanocyty - stanowią 6-10% wszystkich komórek warstwy podstawnej naskórka, są odpowiedzialne za syntezę barwnika skóry - melaniny i jej transport do sąsiednich komórek,
 komórki Langerhansa - wchodzą w skład układu immunologicznego skóry,
 komórki Merkela - o nieznanej do tej pory roli;

Skóra właściwa :stanowi warstwę pochodzenia mezodermalnego, zbudowaną z włókien kolagenowych o falistym, różnokierunkowym przebiegu, z włókien sprężystych oplatających pęczki włókien kolagenowych i przydatki skóry, z włókien retikulinowych obecnych na granicy skórno-naskórkowej i wokół przydatków skóry oraz z bezpostaciowej substancji podstawowej, której głównymi składnikami są glikozaminoglikany i proteoglikany. Skórę właściwą dzieli się na dwie warstwy:
brodawkową - leży tuż pod naskórkiem
siateczkową - zawiera grube włókna kolagenowe;
Grubość skóry właściwej zależy od obszaru skóry. Najcieńsza jest ona w obrębie powiek, gdzie osiąga maksymalnie 0,5-0,6 mm, a najgrubsza na plecach, podeszwach i dłoniach - około 3-3,5 mm.

Tkanka podskórna : zbudowana jest przede wszystkim z komórek tłuszczowych różnej wielkości zgrupowanych w tzw. zraziki tłuszczu. Ponadto znajdują się tu naczynia krwionośne i chłonne oraz włókna nerwowe. Pełni funkcje podporowe i chroni przed urazami mechanicznymi. Stanowi jednocześnie magazyn energetyczny organizmu. Tkanka podskórna ma różną grubość w poszczególnych okolicach ciała, a w niektórych nie występuje w ogóle np. na powiekach.


Rys. schemat budowy skóry


Unaczynienie skóry: skóra jest obficie unaczyniona. Można tu wyróżnić 2 sploty naczyniowe:
głęboki splot tętniczy umiejscowiony na granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej,
powierzchowny splot tętniczy (podbrodawkowy) - rozgałęzienia tego splotu tworzą obfitą sieć naczyń włosowatych w brodawkach skóry;
Analogiczny układ ma unaczynienie żylne i chłonne, przy czym krążenie chłonne odgrywa bardzo istotną rolę odżywczą w beznaczyniowym naskórku.

Unerwienie skóry: najbogatsze unerwienie skóry z najliczniejszymi włóknami i zakończeniami nerwowymi występuje na dłoniach, twarzy i w obrębie narządów płciowych. W skórze właściwej znajdują się wolne zakończenia nerwowe, które niejednokrotnie dochodzą do naskórka. Odpowiadają one za czucie bólu i temperatury. Poza tym w skórze właściwej zlokalizowane są wyspecjalizowane upostaciowane zakończenia nerwowe: ciałka Vatera i Paciniego, odbierające czucie ucisku i wibracji oraz ciałka Meissnera odpowiedzialne za czucie dotyku.

Wykwity są to zmiany skórne, które stanowią podstawę rozpoznania i są zasadniczym elementem obrazu klinicznego chorób dermatologicznych. Znajomość tych wykwitów pozwala opisać i zdefiniować zmiany widziane na skórze gołym okiem.
Wykwity dzielimy na : pierwotne - pojawiają się na skórze w początkowym okresie ujawnienia się zmian chorobowych na skórze , należą do nich: plama, grudka, bąbel, guzek, guz, pęcherzyk, pęcherz, krosta i wtórne – takie które są zejściem pierwotnych .


Do wykwitów pierwotnych świadczących o zaburzeniu w ukrwieni skóry zaliczamy plamy.
Plama(macula)to zmiana zabarwienia skóry w jej poziomie (niewyczuwalna dotykiem).
Podział:
1. Naczyniowe
a. Zaburzenia ukrwienia:
-. Przekrwienie czynne - np. rumień- błędna przy ucisku
-. Przekrwienie bierne - np. plamy sinicze
-. Niedokrwienie - np. wskutek zimna
b. Zaburzenia unaczynienia:
-. Plamy naczyniowe wrodzone - np. znamie ogniste-. Plamy naczyniowe nabyte - np. teleangiektazje (trwałe rozszerzenie naczyń), pajączki naczyniowe
c. Wybroczynowe - powstają wskutek wylewu krwi do skóry, nie bledną przy ucisku
-. Plamice - na skórze niezmienionej
+ plamy uogólnione- np. w chorobach Shonleina-Hoenocha – petechaie + plama ograniczona + palmy objawowe np. w chorobach wątroby
-. Wykwity wybroczynowe - na skórze zmienionej
c. Naczyniaki
2 barwnikowe - nadmiar lub niedobór melaniny
a. Wrodzone
-. Nadmiar: znamiona
-. Niedobór: bielactwo(vitilgo)
b. Nabyte
-. piegi (elphedies)
-. bielactwo nabyte
c. zapalne - np. rumień (erytchema) - przekrwienie zwiazane ze stanem zapalnym
d.złogowe :
-. Zewnątrzpochodne: tatuaż -. Wewnątrzpochodne: złogi hemosyderyny, złogi rtęci w zatruciu rtęcią
Rys. schemat plamy

Plamy zapalne – rumienie
Rumień wielopostaciowy (wysiękowy)
Są to obrzękowe, sino-czerwone rumienie, dobrze odgraniczone od otoczenia, niekiedy z obecnością pęcherzy na powierzchni, umiejscawiające się na skórze i błonach śluzowych jamy ustnej
W powstawaniu zmian skórnych najważniejszą rolę odgrywają:
- zakażenia wirusowe
- zakażenia bakteryjne (głównie paciorkowcowe, z ognisk zakaźnych wewnątrzustrojowych - próchnica, niedoleczone migdałki podniebienne)
- leki , z których najważniejsze są; sulfonamidy, leki uspokajajace, aspiryna i inne, w części przypadków nie udaje się stwierdzić czynników wywołujących
W zależności od przebiegu klinicznego i nasilenia zmian wyrózniamy:
odmianę łagodniejszą (zwykłą) rumienia wielopostaciowego

Przebiega ona pod postacią zmian rumieniowo-obrzękowych, wykazujących skłonności do tworzenia koncentrycznych figur i obrączek, w obrębie rumieni mogą powstać pęcherze oraz zmiany krwotoczne. Najczęściej są to dystalne części kończyn górnych i dolnych ale mogą być zajęte również błony śluzowe jamy ustnej i okolic płciowych .Początek choroby jest zazwyczaj nagły. Okres trwania jest kilkutygodniowy.
Rumień trwały są to zwykłe pojedyncze wykwity o brunatnym zabarwieniu , wyraźnie odgraniczone od otoczenia. Często nawracają w tej samej okolicy po zażyciu leku prowokującego pojawienie się rumieni.Czynnikami wywołującymi są rozmaite leki, najczęściej : uspokajające , przeciwbólowe , sulfonamidy , aspiryna ,inne .Zmiany początkowo są rumieniowo-obrzękowe, bardzo szybko zmieniają barwę na brunatnawą. Są wyraźnie odgraniczone od otoczenia i leżą w poziomie skóry. Umiejscowienie jest rozmaite.Okres trwania jest kilku lub wielomiesięczny.
Rumień guzowaty są to ostrozapalne, bolesne guzy, umiejscowione głównie na przedniej powierzchni podudzi, nie ulegające rozpadowi i ustępujące bez pozostawienia blizn. Czynnikami etiologicznymi mogą być :
- zakażenie bakteryjne , głównie paciorkowce oraz prątki gruźlicy
- zakażenie wirusowe
- toksoplazmoza
- leki (sulfonamidy , salicylany , antykoncepcyjne leki hormonalne)
Najczęstszym umiejscowieniem są podudzia po stronie prostowników, ale pojedyncze guzy mogą występować również na udach i przedramionach . Chorobie towarzyszy podwyższona temperatura i bóle stawowe .
Łupież różowy (Giberta) jest to łagodnie przebiegająca choroba, prawdopodobnie o etiologii wirusowej (HSV5) cechująca się rumieniowo-złuszczającymi, pieniążkowatymi wykwitami w obrębie tułowia i bliższych części kończyn . Początkowo pojawia bladoróżowa plama, zwykle o kształcie owalnym (tzw. blaszka macierzysta), która ma większe wymiary i zazwyczaj wyraźnie łuszczy się na obwodzie. Po ok. 6 - 10 dniach dochodzi do wysiewu licznych drobniejszych wykwitów plamistych. Okres trwania wynosi 4 - 6 dni. Zmiany zwykle ustępują samoistnie .
Plamy barwnikowe :
Soczewicowate (melanosis lentigines, melanosis Hutchinson). Plamy soczewicowate są typowym stanem przedczerniakowym. Mają postać plamistych zmian o różnym zabarwieniu; rozwijają się przez wiele lat, czasami ulegają regresji. Występują u ludzi starszych, w obrębie twarzy i szyi, przedramion, okolicy barkowej. Ciemnieją pod wpływem słońca, w porze zimowej są mniej intensywnie zabarwione. Powinny być profilaktycznie usuwane ze względu na możliwość powstania czerniaka o typie LMM (Lentigo malignant melanoma).
Piegi to drobne, brunatne plamki umiejscowione na skórze okolic ciała szczególnie narażonych na działanie światła słonecznego - twarz, dłonie, ramiona, przedramiona. Często kojarzone są z jasną karnacją ciała, rudymi włosami i młodym wiekiem. Mają charakter dziedziczny, utrzymują się od wieku dziecięcego przez całe życie, choć w starszym wieku są mniej nasilone. Wiosną i latem pod wpływem nasłoneczniania są bardziej widoczne (piegi majowe, piegi letnie).
Ostudy to nieregularne plamy o zabarwieniu od żółtobrunatnego do ciemnobrunatnego, występujące najczęściej na twarzy, głównie u kobiet. Mogą być wywołane ciążą (zwykle pojawiają się w pierwszych miesiącach ciąży i ustępują samoistnie po porodzie), zaburzeniami miesiączkowania, stanami zapalnymi jajników, zaburzeniami wewnątrzwydzielniczymi (choroby tarczycy, nadnerczy, przysadki mózgowej), chorobami wątroby, wyniszczeniem, niektórymi lekami (np. doustnymi środkami antykoncepcyjnymi). Często pojawiają się po zastosowaniu w słoneczny dzień kosmetyku zawierającego środek światłouczulający.
Znamiona płaskie znajdują się na poziomie skóry, są odgraniczone od otoczenia, nie powodują żadnych dolegliwości. Powiększają się wraz ze wzrostem dziecka. W przypadku przewlekłego drażnienia mogą być punktem wyjścia złośliwego nowotworu skóry - czerniaka. Zdarza się to jednak rzadko.
Znamiona błękitne należą do skórnych znamion melanocytowych. Komórki barwnikowe są tu umiejscowione dość głęboko w skórze, zwykle na twarzy i kończynach. Znamiona przybierają barwę od jasnoniebieskiej do czarnej. Należą do tzw. bezpiecznych znamion, tzn. rzadko są punktem wyjścia czerniaków.
Plamy z niedobarwienia :
Niemożność wytwarzania barwnika - melaniny - jest charakterystyczna dla choroby skóry zwanej bielactwem.
W dermatologii wyróżnia się dwa główne rodzaje bielactwa (albinizmu): wrodzone - uogólnione i częściowe - oraz nabyte. W tych schorzeniach ważne są czynniki dziedziczne.
Bielactwo nabyte (vitiligo) jest chorobą polegającą na odbarwieniu skóry w wyniku uszkodzenia melanocytów skóry. Odbarwiona skóra charakteryzuje się upośledzeniem wielu funkcji oraz uszkodzeniem niektórych nerwów autonomicznych. W obrazie mikroskopowym skóry nie widujemy melanocytów.
Bielactwo wrodzone - istota schorzenia polega na niemożności wytwarzania barwnika - melaniny. Komórki go produkujące, czyli melanocyty, są obecne zarówno w skórze, tęczówce i innych narządach normalnie je zawierających. Budowa melanocytów też jest prawidłowa. Jednak najprawdopodobniej nie ma jakiegoś enzymu lub też działa inny mechanizm blokujący produkcję barwnika, w konsekwencji powodując chorobę.
Plamy naczyniowe :
Naczyniaki to zmiany skórne, najczęściej wrodzone. Są to chorobliwe (patologiczne) rozszerzenia i uwypuklenia naczyń krwionośnych i chłonnych, czyli limfatycznych.
Naczyniaki pojawiają się często na naczyniach włosowatych, ale nie tylko; zmiany dotyczyć mogą również naczyń tętniczych i żylnych. Rozrosty naczyń mogą obejmować także – poza skórą – narządy wewnętrzne czy błony śluzowe (głównie jamy ustnej).
Do naczyniaków należą:
1. Znamiona naczyniowe to znamiona płaskie, znamiona środkowe twarzy oraz naevus unny. Płaskie – pojawiają się w naczyniach włosowatych. Wzrastają wraz z rozwojem osobniczym. Znamiona naczyniowe to bladoróżowe plamy na skórze. Łatwo poddają się terapii laserowej.
Naevus unny obserwujemy głównie u dzieci, przede wszystkim na owłosionej skórze głowy (w części potylicznej). Ta odmiana znamion zwykle ustępuje sama, leczenie nie jest konieczne.
2. Angioma planum to naczyniak płaski (forma pośrednia). Ta postać objawia się w różnych miejscach ciała, jako ciemnofioletowa bądź granatowa plama, niewystająca ponad skórę. Wskazane jest stosowanie terapii laserowej.
3. Naczyniaki właściwe – jest ich kilka odmian. Są to guzki, zwykle mniej lub bardziej wystające ponad powierzchnię skóry. Niektóre z nich sięgają w głąb skóry, do tkanki podskórnej. Zdarza się, że zmiany pojawiające się w błonie śluzowej jamie ustnej powodują powiększenie języka o obrzęk warg, co może być przykre.
Naczyniaki zazwyczaj nie są kłopotliwe. Samoistnie ustępuje ok. 80% zmian, pozostaje najwyżej
Znamie ogniste to wrodzona , czerwona plama na twarzy .