profil

Poród naturalny, przygotowanie i prowadzenie.Pozycje wertykalne w II okresie porodu i poród w wodzie.

drukuj
satysfakcja 92 % 45 głosów

Treść
Obrazy
Wideo
Opinie

1.Wstęp

Poród jest trudnym, wymagającym wielkiego wysiłku i poświęcenia aktem Matki na rzecz dziecka. Od zarania dziejów w tej ważnej chwili towarzyszyły kobiecie osoby starające się ją wspierać i pomagać, dbać o pomyślne zakończenie porodu. Kiedyś były to po prostu inne kobiety, potem opiekę zaczęły sprawować specjalnie do tego przygotowywane położne a w przypadku powikłań również lekarze. Rozwijała się ważna dziedzina medycyny -położnictwo.
Poród jest zjawiskiem dynamicznym, w którym niepokojące sytuacje mogą wystąpić dość nagle a przebieg powikłań może być dramatyczny.
Ze tego względu położnictwo przez wieki dążyło do zapewnienia kobiecie i jej dziecku bezpieczeństwa przez wnikliwą obserwację przebiegu porodu, aktywne działanie personelu medycznego, coraz to nowszy sprzęt i aparaturę.
Przyszedł moment, że kobieta przestała być aktywną, instynktownie działającą rodzącą a jedynie podmiotem w działaniach medycznych. Potrafiono wydobyć dziecko, zszyć nacięte tkanki, leczyć rany.
Aby móc dobrze obserwować poród od samego początku, wykonać nacięcie krocza, założyć kleszcze kobietę ułożono dla jej dobra na łóżku porodowym.
Pozycja leżąca sama w sobie może być powodem powikłań przy porodzie, więc tym bardziej udowadniano konieczność leżenia i obserwacji z powodu mnogości komplikacji. Koło się zamknęło.
Od blisko 20 lat rozpoczęły się w Polsce działania kobiet na rzecz powrotu do porodu naturalnego, w którym kobieta ma decydujący wpływ na to, co się dzieje. Jest aktywna, świadoma, wykorzystuje potencjał swojego ciała by jak najlepiej, najbezpieczniej wydać na świat swoje dziecko.
Gdy zaczynałam pracę jako położna, 26 lat temu, dominowało położnictwo oparte na kierowaniu porodem. Rola położnej była wciąż bardzo ważna, położna i lekarz przejmowali całą odpowiedzialność za poród. Przekonywanie kobiet o konieczności leżenia dla ich dobra nie miało końca. Od czasu mojego pierwszego zetknięcia się z organizacjami mającymi na celu przywrócenie kobietom możliwości samodzielnego, aktywnego rodzenia zmieniło się bardzo wiele. Wtedy te ideologie były szokujące, kontrowersyjne, wzbudzające często poczucie żalu za nie docenianie naszych intencji. Aby zrozumieć te zmiany zaangażowałam się w pracę Stowarzyszenia Na Rzecz Naturalnego Rodzenia i Karmienia, nawiązałam współpracę z Fundacją „Rodzić po Ludzku”, uczestniczyłam w wielu konferencjach międzynarodowych, kursach udoskonalających dla położnych.
W ostatnich latach wydano wiele prac naukowych, wyników badań, które uświadamiają nas, że właśnie powrót do porodu naturalnego ma dać zwiększone bezpieczeństwo matce i dziecku, ułatwić rodzenie, zmienić go w akt pełen emocji, uczuć i piękna mimo towarzyszącemu mu bólowi. Psycholodzy rozpisują się na temat wpływu porodu na całe życie dziecka i jego Matki.
Piękno porodu naturalnego jest źródłem ogromnej satysfakcji dla rodzącej i dla opiekującej się nią położnej. Pozycje wertykalne można zastosować wszędzie, bez względu na wyposażenie szpitala. Nie wymagają specjalistycznego, drogiego sprzętu, (chociaż taki jest elementem zainteresowania pacjentek, które często kierują się w wyborze szpitala właśnie jego wyposażeniem) wymagają wiedzy, umiejętności i zręczności położnej.
O tym jak wyglądał poród wiele lat temu możemy dowiedzieć się z zachowanych znalezisk, obrazów, dzieł literackich. Do najstarszych przekazów należy wyobrażenie porodu znalezione w wykopaliskach Catal Huyuk w dzisiejszej Anatoli pochodzące z ok. 6-5 tysiąclecia p.n.e.Znaleziono w tym jednym z najstarszych miejsc na świecie wizerunek bogini siedzącej na tronie leopardzie a pomiędzy jej nogami można było rozpoznać główkę płodu. [27] Na przedmiotach użytkowych, można było odnaleźć wizerunki bóstw rodzących, np. „Pani Zwierząt”
Główka srebrnej szpilki z Luristanu w Iranie pochodząca z ok. 1000 r. p.n.e. przedstawia kobietę rodzącą w pozycji kucznej, podobnie jak aztecka kamienna figurka płodności z Meksyku. W obecnym Arkansas znajdują się pozostałości po prekolumbijskiej kulturze Mount Builders a wśród nich wizerunek kucającej w czasie porodu kobiety z dłońmi opartymi na udach. Egipski hieroglif oznaczający „rodzenie” przedstawia kucającą matkę. Sztuka starożytnego Egiptu przyniosła wiele wyobrażeń porodów. Egipcjanki zawsze rodziły klęcząc, stojąc lub siedząc na prymitywnym „fotelu porodowym” składającym się często z kamieni.[46,2] W świątyni Kom Ombo , w mieście znajdującym się nad Nilem w Górnym Egipcie znajduje się płaskorzeźba przedstawiająca kobietę klęczącą w czasie porodu. Również w tej samej pozycji widzimy jak rodzi kobieta przedstawioną w marmurowej rzeźbie pochodzącej ze Sparty z ok. 500 r. p.n.e.
W starożytnych Chinach i Japonii kobiety zwyczajowo rodziły klęcząc na słomianych matach.[2]W Starym Testamencie znajdujemy tekst „ Jeśli będziecie przy porodach kobiet hebrajskich, to patrzcie jak rodzą siedząc…”. Siedzące w czasie porodu kobiety można zobaczyć też na korynckiej wazie –krzesło porodowe ma kształt siodła jeździeckiego, jeździeckiego na wczesno-greckiej i rzymskiej płaskorzeźbie kobieta wspierana jest po bokach przez dwie asystujące osoby.[2] Akuszerki asystujące przy porodzie można zobaczyć na drzeworytach pochodzących z XVI w.) [51] . Początkiem urządzeń do rodzenia były gałęzie, korzenie, skały, pnie drzew. Soranus z Efezu ( ur. I w. n.e., zm. II w. n.e., lekarz grecki osiadły w Rzymie; autor traktatu o sztuce położniczej) pisze o pomocniczej roli 3 kobiet przy porodzie: dwóch po bokach i jednej za rodzącą podtrzymującej by nie upadła do tyłu. Soranus polecał poród na krześle porodowym, opisywał go jako „podobny do krzesła fryzjerskiego ale z wyciętym półksiężycowatym otworem w siedzeniu umożliwiającym wypadnięcie dziecka”. Znane było również pojęcie ”żywego krzesła porodowego” zwanego czasem „łonem porodowym”, gdzie rodząca siedziała na łonie towarzyszącej jej położnej lub męża.
Bez względu jednak na to, czy poród odbywał się na specjalnym krześle czy bez niego, kobiety zawsze przyjmowały pozycję pionową.
Aż do połowy XVIII w. w krajach zachodnich krzesło porodowe było obowiązkowym wyposażeniem każdej położnej. W bogatych domach posiadano własne krzesła, często bogato zdobione. Królewskie krzesła wybijano szlachetnymi kamieniami. Ubożsi pożyczali sobie krzesła z domu do domu. Odnajdujemy ja na wielu pochodzących z XVI w. rysunkach: duńskich, niemieckich, francuskich i chińskich. Niektóre Egipcjanki używają ich do dziś.
Wśród społeczności prymitywnych nadal stosuje zróżnicowane pozycje porodowe, wynikające z uwarunkowań kulturowych i naturalnego instynktu. Najczęściej kobiety kucają, klęczą, stoją siedzą pochylają się lub wręcz leżą na brzuchu, zmieniając swoją pozycje w zależności od fazy porodu.
W 1988 r. dr G.J. Englemann napisał książkę pt. „Poród u ludzi prymitywnych” analizując pozycje porodowe wśród różnych kultur. Bez względu na społeczność -amerykańską, azjatycką czy afrykańską wszędzie dominuje pozycja pionowa z różnorakim sposobem podpierania kobiety.[2]
Dzieje łóżka porodowego:
Zwolennikiem stosowania pozycji leżącej w czasie porodu był Arystoteles. Napisał w 350 r. p.n.e. książkę„Doświadczona położna” w której czytamy: „Łóżko jest potrzebne, aby kobieta gotowa do porodu mogła się na nim wygodnie ułożyć na plecach; jej głowa i klatka piersiowa powinny być nieco uniesione tak, aby znajdowała się w pozycji miedzy siedzeniem a leżeniem”. Jednak w tym okresie nikt więcej takich zaleceń nie wydawał[11]
Pierwszym odnotowanym przypadkiem porodu w pozycji leżącej jest poród kochanki króla Francji Ludwika XIV –Luis de la Vallire (Madami de Montespan) w 1663 roku. Król zażyczył sobie, że chce być świadkiem narodzin potomka, obserwując całe wydarzenie zza zasłony. Działający w tym samym wieku położnik francuski Francois Mauriceau, przychylając się do zaleceń Arystotelesa porzucił stosowanie krzeseł porodowych i rozpowszechniał porody na łóżku w pozycji na wznak.
Do końca XVIII w. już prawie nikt nie słyszał o krzesłach porodowych.
Krzesła porodowe nie zezwalały na swobodną kontrolę, używanie narzędzi położniczych i zabiegów, rozpoczęła się era porodów w łóżku. Przyczyniło się do tego wynalezienie na początku XVII w. przez braci Chamberlain we Francji kleszczy położniczych. Do założenia kleszczy konieczna była pozycja leżąca na wznak. Bracia pilnie strzegli swojego pomysłu, odbierali porody za czarnymi zasłonami. Rodzenie w takiej pozycji zaczęło być modne wśród arystokratek, które chciały odróżniać się od tradycyjnie rodzących wieśniaczek. Niestety ta fala „dystyngowanych” porodów rozprzestrzeniła się na wszystkie cywilizowane kultury świata. Leżące na plecach kobiety były bierne w czasie porodu, a takie ułożenie sprzyjało interwencjom osób pomagających w porodzie. Siły natury wspomagające kobietę, siła ciężkości, radość, jaką daje naturalne i instynktowne rodzenie odeszły w zapomnienie.[2]
Ok. roku 1850 wprowadzono do użytku słuchawkę położniczą, którą wykorzystać można tylko, gdy rodząca jest w pozycji leżącej.
W tym czasie skonstruowano łóżko porodowe.
Miejsce narodzin powoli, ale skutecznie przeniosło się z zacisza domowego ogniska do szpitali. Dawne szpitale w niczym nie przypominały dzisiejszych. Były siedliskiem chorób i zakażeń, dla położnic często prostą drogą do śmierci. Nie znano zarazków i zasad higieny, dobrego chirurga cechował poplamiony krwią fartuch i skalpel w kieszeni.
Na szczęście rozwój nauk przyrodniczych i postęp w medycynie spowodował, że umieralność matek i dzieci sukcesywnie malała. O tym, czym były i komu służyły szpitale położnicze możemy przekonać się np. z zachowanych wycinków prasowych i dawnych fotografii.
„Gazeta lekarska" z 21 grudnia 1912 roku donosi o otwarciu nowego miejskiego przytułku położniczego w Warszawie. "W dniu 15 grudnia otwarto nowo wybudowany zakład dla rodzących. Świeżo ukończony "Warszawski zakład położniczy" wznosi się przy ul. Karowej 2 - róg Nabrzeżne(…),pomoc ta przedstawia w lecznictwie i szpitalnictwie sprawę nadzwyczaj ważną, albowiem chodzi tutaj o zadania i obowiązki względem przyszłych pokoleń nader doniosłe, bo o fizyczny rozwój ludności, który w wielkiej mierze zależy od sprawy rozrodczej. Przebieg sprawy tej odbija się jużto na kobietach i orzeka o ich dalszej zdolności rozrodczej oraz o sprawności do pracy, jużto na noworodkach, których pierwsze dni decydują częstokroć o przyszłym rozwoju i sile osobników. Społeczeństwo polskie zawsze rozumiało znaczenie tego rodzaju zakładów, a historia powstania przytułków położniczych, zamienionych dziś na domy porodowe miejskie, świadczy o tem wymownie.(…) ostęp w ciągu ostatnich 30 lat pod względem urządzenia tych zakładów jest olbrzymi, liczbowo zaś przedstawia się w ten sposób, że gdy wtedy (1882 rok) zaledwie 3% ogółu kobiet m. Warszawy rodziło w Zakładach Położniczych, dziś odsetka ich wynosi przeszło 18%, tj. liczba ta zwiększyła się sześciokrotnie, a liczba łóżek w przytułkach dla rodzących w tym czasokresie dziesięciokrotnie. Pozostała tylko nadal niezmienna energia i niesłabnące - zapał i ofiarność do pracy personelu lekarskiego, obsługującego dawne i obecne przytułki położnicze warszawskie".[58]
Łóżka położnicze zmieniły się w stoły porodowe. Leżące na nich kobiety nie rodziły, ale cierpiały, a w męczarniach odbierano im porody.
Wiele lat musiało upłynąć, żeby lekarze, naukowcy zajęli się badaniem wpływu pozycji na przebieg porodu.
Łóżka porodowe zaczęły zmieniać swój wygląd. Umożliwiały zmianę ułożenia rodzącej. Przez uniesienie jednej części, a obniżenie drugiej istniała możliwość uzyskania pozycji półsiedzącej, obniżenia ustawienia nóg a umocowana pod łóżkiem rynna dawała komfort i czystość. W niektórych sytuacjach położniczych można było w miarę szybko uzyskać pozycję Trendelenburga.
.
Fizjologia porodu
Wymiary miednicy kostnej, jej kształt i prawidłowy mechanizm porodu są głównymi czynnikami ze strony kobiety mającymi wpływ na przebieg naturalnego porodu.
Budowa miednicy kostnej kobiety
Kanał rodny stanowi drogę dla rodzącego się płodu. Utworzony jest przez kości i tkanki miękkie. Części miękkie to:
o mięśnie trzonu macicy
o szyjka macicy
o pochwa
o srom
o mięśnie dna miednicy
Część kostna, czyli miednica zbudowana jest z: dwóch kości miednicznych(składających się z kości łonowej, biodrowej i kulszowej), kości krzyżowej i guzicznej.(ryc.8)
W obrębie kanału rodnego kostnego wyróżnia się cztery mniejsze przestrzenie:
1. przestrzeń wchodu, ograniczona przez:
 górną płaszczyznę wchodu (przebiega przez guzki łonowe i wzgórek kości krzyżowej)
 dolną płaszczyznę wchodu (przebiega przez kresę graniczną)
2. przestrzeń próżni
 od dołu ograniczona przez płaszczyznę próżni (przebiega przez wewnętrzną powierzchnię spojenia łonowego, środek kręgu S3 i panewkę stawu biodrowego
3.przestrzeń cieśni
 od dołu ograniczona przez płaszczyznę cieśni (dolny brzeg spojenia łonowego, kolce kulszowe, wierzchołek kości krzyżowej)
4.przestrzeń wychodu
 składa się z dwóch trójkątnych płaszczyzn: pierwszej wyznaczonej przez guzy kulszowe, łuk podłonowy i linię międzykolcową, drugiej wyznaczonej przez więzadła krzyżowo-guzowe, linię międzykolcową i wierzchołek kości guzicznej.[48]
Zewnętrzne wymiary miednicy kostnej :
• Wymiar międzykolcowy - Jest to odległość między kolcami biodrowymi przednimi górnymi, które znajduje się przesuwając dłonie wzdłuż górnej krawędzi talerza biodrowego do przodu. Prawidłowy wymar wynosi 25-26 cm.
• Wymiar międzygrzebieniowy - Jest to odległość pomiędzy najbardziej na boki wystającymi punktami tzw. talerza kości biodrowej. Prawidłowy wymiar wynosi 28-29 cm.
• Wymiar międzykrętarzowy - Jest to odległość między krętarzami kości udowej czyli najbardziej na boki wystających części ud. Prawidłowy wymiar wynosi 31-32 cm.
• Sprzężna zewnętrzna -Jest to odległość pmiędzy środkiem górnego brzegu spojenia łonowego a zagłębieniem pomiędzy 3 i 4 kręgiem lędźwiowym znajdującym się na szczycie szpary pośladkowej. Prawidłowy wymiar wynosi 20 cm.[4]
Dla przebiegu porodu istotne znaczenie ma jednak budowa miednicy mniejszej.(ryc.9)
Wymiary miednicy mniejszej można ocenić jedynie na podstawie zdjęcia rtg., ale można ją w przybliżeniu ocenić poprzez znajomość związków anatomicznych między miednicą mniejszą a większą.
4.2 Mechanizm porodu
Prawidłowa pozycja płodu na początku porodu to położenie podłużne główkowe, ustawienie I lub II.
Rozpoczęcie się porodu to moment wystąpienia regularnej czynności skurczowej, występującej przynajmniej co 10 minut, powodującej skracanie i rozwieranie się szyjki macicy[4]
Poród składa się z 4 okresów:
- I okres rozwierania- od początku porodu do osiągnięcia całkowitego rozwarcia szyjki macicy (10 cm). Wyróżniamy w nim dwie fazy:
* utajoną- wolnego rozwierania –do ok. 3-4 cm rozwarcia
* aktywną-przyspieszonego rozwierania- do całkowitego rozwarcia
- II okres wydalania- od całkowitego rozwarcia szyjki macicy do urodzenia noworodka (wydalenia płodu na zewnątrz)
- II okres łożyskowy- od momentu urodzenia dziecka do czasu wydalenia popłodu
- IV wczesny okres poporodowy- pierwsze dwie godziny po urodzeniu noworodka, czas ścisłego nadzoru
Skurcze macicy wraz z postępem porodu zwiększają swoją częstotliwość , amplitudę i czas trwania. Powodują nacisk części przodującej płodu na szyjkę macicy co w efekcie powoduje jej skracanie i rozwieranie.( ryc.11 ) Objawem rozwierania się szyjki macicy jest również plamienie i wydzielanie się podbarwionego krwią śluzu. Rozwieranie szyjki jest efektem czynności skurczowej trzonu macicy.
Skurcz rozpoczyna się w dnie macicy, przenosi na dolne jej odcinki po czym ustępuje. Włókna mięśniowe trzonu macicy mają zdolność retrakcji (nie wracają po skurczu do poprzedniej wielkości ale skracają się). W dolnym odcinku macicy włókna mięśniowe ulegają przeciwnym zmianom, wydłużają się po skurczu. Procesy te umożliwiają postęp porodu i spychanie płodu w kanał rodny. Działanie sił wydalających na płód odbywa się przez tułów(głównie kręgosłup), skurcze mięśni macicy powodują wzrost ciśnienia wewnątrzmacicznego, które na zasadzie układu hydraulicznego przenosi się na płód.[5]
Po osiągnięciu całkowitego rozwarcia szyjki macicy i rozpoczęciu się II okresu porodu siły wydalające zostają dodatkowo wzmocnione działaniem tłoczni brzusznej w czasie skurczów partych.
Rozwieranie szyjki macicy przebiega inaczej u kobiet rodzących po raz pierwszy niż u wieloródek. U pierwiastek częściej najpierw dochodzi do rozwierania ujścia wewnętrznego, szyjka skraca się i dopiero po całkowitym zgładzeniu następuje rozwieranie ujścia zewnętrznego. U wieloródek często stwierdza się rozwarcie ujścia zewnętrznego bez zgładzenia szyjki macicy. Najczęściej na granicy II okresu porodu dochodzi do pęknięcia błon płodowych i odpłynięcia płynu owodniowego. Okres rozwierania szyjki macicy trwa 9 godzin u pierwiastki, a 7 godzin u kobiety rodzącej po raz kolejny. Okres wydalania, czyli czas od całkowitego rozwarcia do przyjścia noworodka na świat, trwa u pierwiastki 2-3 godziny, u wieloródki do godziny.
Dopuszczalny czas trwania porodu wynosi 24 godziny. Jeśli matce i dziecku nie zagraża żadne niebezpieczeństwo, dopuszczalne jest przekroczenie tego okresu. Na czas trwania porodu wpływają czynniki, świadczące o postępie porodu: rozwarcie szyjki macicy, wysokość stania części przodującej (najczęściej główki), ustalenie przebiegu szwu strzałkowego.
Przygotowanie do porodu
We współczesnym świecie, gdzie kobieta rzadko rodzi więcej niż dwoje dzieci odczucia, jakie wyniesie z porodu, satysfakcja z tego doświadczenia nabiera szczególnej wartości. Pierwsze urodzone przez młodą matkę dziecko jest najczęściej pierwszym noworodkiem, z jakim miała kontakt. W przeszłości kobiety uczyły się swoich ról macierzyńskich w rodzinach wielopokoleniowych, widziały jak na świat przychodzą kolejne dzieci jej matki, jak rodzą ciotki, siostry, sąsiadki. Od dzieciństwa uczone były opieki nad niemowlęciem, gdyż często musiały przejmować obowiązki matki. Mądrości życiowe, również te dotyczące ciąży, porodu, karmienia i opieki nad dzieckiem przekazywane były z pokolenia na pokolenie a macierzyństwo było główną i naturalną rolą kobiety.
Współczesne kobiety pozbawione takiej wiedzy często w obliczu zbliżającego się porodu czują lęk w obawie, czy podołają swoim rolom. O procesie przemian dziewczynki w kobietę częściej dowiadują się poza domem, w szkole, od koleżanek niż z doświadczenia nabytego w domu. Internet przejął rolę informacyjną również w tym temacie. Kobiety szukając pomocy, informacji, wsparcia tworzą niezliczone ilości for internetowych a otrzymywana tam wiedza często daje więcej złego niż dobrego.
Zmiany, jakie nastąpiły w położnictwie, w szpitalach, w opiece nad ciężarną i rodzącą powodują, że nawet wiedza, którą czasem kobiety otrzymują w domach nie jest już przydatna.
Edukacją kobiet oczekujących dziecka zajmują się lekarze i położne w POZ, gabinetach prywatnych, prywatnych różnego typu szkołach rodzenia.
Ogromną rolę w edukacji kobiet przygotowujących się do macierzyństwa spełniają położne. Przyszłe matki mogą uzyskiwać wiedzę i wyjaśniać wątpliwości przy okazji wizyty kontrolnej w poradni od pracującej tam położnej, w czasie wizyt patronażowych w domu od położnej rodzinnej, na zajęciach w szkole rodzenia również najczęściej prowadzonych przez położne.
O wpływie przygotowania kobiety do porodu pisali prof. J.Lesiński , G.D. Read, słynna jest idea porodu pozbawionego bólu poprzez trening, którą kreował Frederick Lamaze. Dla polskich położnych nieocenioną rolę odegrał prof. Włodzimierz Fijałkowski i jego prace na temat. porodu naturalnego.
Rola położnej w POZ
Położna rodzinna to położna realizująca świadczenia medyczne w ramach podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie opieki nad rodziną, a w szczególności opieki nad kobietą w każdym okresie jej życia i noworodkiem do 6 tygodnia życia.
Położna pracująca w poradni K ma ogromne możliwości w zakresie edukacji kobiety. Prowadzi poradnictwo w zakresie planowania rodziny – to położna przekazuje przyszłym rodzicom tę prawdę, że zdrowie ich dziecka w dużym stopniu zależy od ich zdrowia. Planując powiększenie rodziny, powinni więc oboje usunąć te zjawiska i okoliczności w swoim życiu , które mogą szkodzić matce i dziecku.
Położna obejmuje troskliwą opieką kobiety ciężarne – przygotowuje je do porodu, rodzicielstwa, wykonuje pomiary obwodu brzucha, ciśnienia tętniczego, tętna płodu ,interpretuje wyniki badań. O wszelkich faktach mogących zagrozić przebiegowi i donoszeniu ciąży i zdrowiu matki i dziecka informuje lekarza prowadzącego. W ciąży zaawansowanej, położna wykonuje wszystkie już wcześniej wspomniane czynności, oprócz których pojawiają się nowe tzn. zewnętrzne pomiary miednicy kostnej i ocena ich prawidłowości, typ miednicy. Wykonuje badanie zewnętrzne za pomocą chwytów Leopolda( na tej podstawie określa położenie, ułożenie i ustawienie płodu).
Przygotowuje ciężarną do rozpoznania objawów rozpoczynającego się porodu (regularna czynność mięśnia macicy, odejście czopa śluzowego, pęknięcie błon płodowych).
Udziela informacji na temat przygotowania się do odbycia porodu w szpitalu, przedstawia możliwość skorzystania z zajęć w Szkole Rodzenia i wyjaśnia wszystkie wątpliwości dotyczące czekającego ciężarną porodu.[35]
Część kobiet, które nie będą mogły skorzystać z zajęć w szkole rodzenia właśnie tu dowiedzą się najwięcej na temat przebiegu porodu, możliwości wyboru pozycji, metod walki z bólem w czasie porodu, karmieniu piersią i higienie połogu.
Położna rodzinna i położna w poradni K stają się więc prawdziwymi nauczycielkami młodej kobiety i pomagają jej wejść w nową rolę czułej i mądrej matki.
Szkoła rodzenia
Początek edukacji przedporodowej w Polsce przypada na połowę lat 50-tych . Profesor Jan Lesiński z Warszawy, autor książki pt. „Profilaktyka bólów porodowych” wydanej w roku 1956 proponuje psychoprofilaktykę jako metodę zwalczania bólu porodowego poprzez oddziaływanie słowem i odpowiednimi czynnościami.
Za twórcę polskiego modelu Szkół Rodzenia należy uznać profesora Włodzimierza Fijałkowskiego z Łodzi, który już w roku 1975 opublikował swoją pierwszą książkę pt. „Szkoła Rodzenia”
Pierwsze Szkoły Rodzenia w Polsce powstały w latach 1956 -1957 w Łodzi (profesor Włodzimierz Fijałkowski), w Warszawie (profesor Tadeusz Laudański), w Krakowie (dr Jadwiga Beaupre) w Bytomiu (profesor Adam Cekański). Podkreślić należy, że termin „Szkoła Rodzenia” został wprowadzony do polskiego piśmiennictwa w roku 1956 przez Ewę Supronowicz. Powstała z inicjatywy ówczesnego dyrektora Szpitala Ginekologiczno-Położniczego im. dr S. Mossora w Opolu dr Stanisława Knopińskiego. Opolska Szkoła Rodzenia powstała w roku1968. W obecnie realizowanych modelach szkół rodzenia przygotowanie do porodu stanowi centralną część programu.
Dzięki zajęciom teoretycznym i ćwiczeniom fizycznym kobieta poznaje fizjologię okresu porodu, wzorce zachowań w jego kolejnych okresach, metody zmniejszania bólu w czasie skurczów. Poznaje metody oddechu kontrolowanego pozwalającego uwolnić napięcie, poprawić stan matki i dziecka, zapanować nad odruchem parcia.[18,52,54]
Metody prowadzenia porodu w nowoczesnym położnictwie uległy zmianom, zwraca się na nowo uwagę na aktywność kobiety i naturalność przebiegu akcji porodowej co ma na celu uniknięcie powikłań i sprowadzenie porodu do formy zadania do wypełnienia a nie aktu choroby do wyleczenia.
Medialne akcje „Fundacji Rodzić po Ludzku” zwróciły uwagę na potrzeby kobiety rodzącej i jej rodziny. Doprowadziły do przewartościowań w wielu oddziałach położniczych, zmiany wyposażenia, metod postępowania. Wykorzystuje się nowoczesne techniki prowadzenia porodu: porody aktywne, w pozycjach wertykalnych, porody w wodzie, porody rodzinne, analgezję okołoporodową.
Aby kobieta mogła wykorzystać swój potencjał musi na nowo go odkryć i temu właśnie służą spotkania w szkole rodzenia.
Przykładowymi programami szkoły rodzenia mogą być programy zajęć jaki prowadzimy w „przyszpitalnej szkółce rodzenia” w Szpitalu Wielospecjalistycznym w Gliwicach i Centrum „Kariatyda” prowadzonej przez położne i międzynarodowego konsultanta laktacyjnego.
Program szkoły rodzenia obejmuje spotkania o tematyce:
1. Fizjologia okresu ciąży. Jak rozwija się Twoje dziecko? Co robić aby zdrowo przejść przez 9 wspólnych miesięcy? Jak przygotować się do porodu(ćwiczenia, masaż, wyprawka). Objawy rozpoczynającego się porodu.
2. Poród. Mechanizm porodu. Hormony w czasie porodu. Poród aktywny: pozycje w I i II okresie, poród w wodzie, naturalne metody walki z bólem.
3. Poród. Rola osoby towarzyszącej. Prawdy i mity o porodzie. Pokaz slajdów i film. Zwiedzanie oddziału.
4. Spotkanie z lekarzem ginekologiem i anestezjologiem. Powikłania w ciąży i porodzie. Znieczulenie do porodu i cięcia cesarskiego.
5. IV okres porodu i połóg. Higiena. Zapobieganie powikłaniom. Ćwiczenia w połogu.
6. Spotkanie z neonatologiem. Noworodek-pierwsze chwile razem. Stany przejściowe, szczepienia, fizjologia i patologia pierwszych dni.
7. Pielęgnacja noworodka. Co będzie, gdy już wrócicie do domu?
8. Karmienia naturalne. Dlaczego warto karmić piersią? Jak sobie radzić w stanach kryzysowych. Co to jest „Szpital Przyjazny Dziecku”?
Profesjonalna szkoła rodzenia powinna być wyposażona w odpowiedni sprzęt dający szerokie możliwości przekazu. Powinna też dawać wygodę kursantom, możliwość ćwiczeń gimnastycznych, pozwalać na trening pielęgnacji i karmienia dziecka a także relaksacji kobiety.
Stąd w wyposażeniu nie powinno brakować sprzętu audiowizualnego, urządzeń do ćwiczeń: piłek gimnastycznych, worków sacco, materacy, piłek do masażu, wygodnych krzeseł a także wanienki, lalek i akcesoriów potrzebnych do pokazu pielęgnacji. Kobieta musi mieć możliwość przećwiczenia pozycji do porodu, pozycji do relaksu na każdym etapie akcji porodowej.
Istotą psychoprofilaktycznego przygotowania ciężarnych do porodu jest wg najnowszych trendów:
1. - fizyczne (kondycyjne) przygotowanie do porodu, porównywalnego do wysiłku podczas marszu maratońskiego na długości 42 km,
2. - reedukacja tj. przewartościowanie doznań bólowych podczas porodu na aktywne tworzenie rodzącemu się dziecku warunków optymalnego utlenowania przez naukę relaksacji w I okresie porodu oraz naukę parcia podczas II okresu,
3. - aktywny współudział ojca dziecka podczas porodu.
Cenne są spotkania z psychologiem.
Umiejętność odprężania się ułatwia odpoczynek w czasie ciąży a także umożliwia samokontrolę w czasie porodu. Pomocne są w tym np. ćwiczenia jogi.
Uwzględniając ogólne zasady treningu szkoła rodzenia reprezentuje stanowisko, że maksymalna mobilizacja sił natury oraz rozpoznanie przebiegu porodu widzianego od strony rodzącej kobiety umożliwia jej skuteczne zaangażowanie się. Dzięki świadomemu, aktywnemu i sprawnemu uczestnictwu w rozgrywającym się procesie porodu powstają warunki sprzyjające wytworzeniu się homeostazy i ochronie dziecka przed urazem. Przeniesienie punktu ciężkości z obszaru doznań towarzyszących porodowi na ochronę rodzącego się dziecka wydaje się istotnym przezwyciężeniem bierności i cierpienia dominującym wówczas w macierzyńskich przeżyciach kobiety. [13]
Mechanizm ucieczki i tworzenie się zamkniętego koła zobrazował G. Dick Read.
Przyglądając się temu schematowi i uwzględniając kolejność następujących po sobie zmian zauważamy, że ból nasila lęk i poprzez to zjawisko stale się wzmaga, utrwalając swą dominującą pozycję. Pod wpływem działań podjętych w szkole rodzenia błędne koło utworzone przez lęk, napięcie i ból przekształca się w nowe koło, którego odpowiednie elementy stanowią: koncentracja, odprężenie czynne i odczuwalność naturalna.[13]
Dobra kondycja fizyczna, świadomość swojego ciała, umiejętność przyjmowania dobrych pozycji uzyskiwana jest dzięki dobrze dobranym ćwiczeniom gimnastycznym. Oto kilka przykładów ćwiczeń, które proponuje się kobietom ciężarnym:
1.Pozycja „krawca” Siad na podłodze. Wyprostowane plecy, stopy złączone z sobą podeszwami, przyciągnięte jak najbliżej ciała. W tej pozycji rozluźnianie mięśni ramion i karku oraz głębokie oddychanie(wydech 2x dłuższy od wdechu) Rozluźniamy także stawy biodrowe, rozchylamy uda i próbujemy przyciągnąć kolana do podłogi. Wytrzymać w tej pozycji przez kilka sekund
Ćwiczenie to rozluźnia więzadła stawowe w miednicy, zwiększając jej obręcz, a także mięśnie wewnętrznej strony ud i dna macicy
2.Pozycja drzewa.
Pozycja wyprostowana.. Przeniesienie ciężaru ciała na jedną nogę. Powoli podnosimy drugą nogę, zginając ją w kolanie, uniesioną stopę opiera się na wewnętrznej stronie uda.
Złączenie obu dłoni na wysokości klatki piersiowej. Przy problemach z równowagą opieramy dłonie o ścianę. Skupiając uwagę na wybranym punkcie, wytrzymujemy w tej pozycji kilka sekund ,przy dużej wprawie nawet kilka minut), potem zmiana nóg.
To ćwiczenie pomaga się uspokoić, rozciągnąć mięśnie ud, zwiększyć równowagę i koordynację ruchów.
3. Rozluźnianie miednicy
Klęk z oparciem z przodu na łokciach (kolana szeroko, broda oparta na dłoniach, miednica uniesiona do góry). Napinanie i rozluźnianie mięśni krocza i pośladków. Ćwiczenie pomaga rozluźnić mięśnie miednicy.
4. Przysiad
Z pozycji stojącej przejście do głębokiego przysiadu na całych stopach,. Złączenie dłonie na wysokości klatki piersiowej i łokciami rozsuwamy kolana na boki. Można pozostać w bezruchu jedynie głęboko oddychając lub kołysać się, przenosząc ciężar ciała z jednej stopy na drugą. Przysiady i kucanie rozszerzają miednicę i pomagają dziecku prawidłowo ułożyć się do porodu.
5. Koci grzbiet
Klęk na czworakach, kolana w odległości ok. 30 cm od dłoni. Rozluźnienie karku, Należy schować głowę między ramionami, wciągnąć brzuch i wygiąć kręgosłup w łuk. Wytrzymać w tej pozycji kilka sekund, cały czas głęboko oddychając. Ćwiczenie łagodzi bóle w krzyżu.
6. Krąg po kręgu
Leżenie na plecach( lekko na lewym boku) . Ugięcie nóg w kolanach, ustawiając stopy równolegle w odległości ok. 30 cm. Rozluźnianie mięśni karku i barków. Ręce kładziemy na brzuchu powyżej kości łonowej. Oddychanie głęboko, przeponą. Następnie kładziemy ręce po bokach, wydech i powoli unieść biodra. Wytrzymać przez chwilę, wdech, a następnie wydychając powietrze, powoli opuszczać kręgosłup w dół, kręg po kręgu. Ćwiczenie rozluźnia dolną część pleców, wzmacnia uda i okolicę lędźwiowo-krzyżową
7.Kołysanie na piłce
Siedzenie i ruch na piłce rozluźnia mięśnie i przygotowuje do korzystania z piłki w czasie porodu
W pozycji siedzącej z opartymi na podłodze stopami wykonujemy ruchy kołyszące, okrężne. Relaksuje mięśnie dna miednicy i rozciąga je.
8.Relaks
Kobieta kładzie się wygodnie, najlepiej na boku z jednym kolanem ugiętym. Pod głowę i między nogi włożyć poduszki. Zalecamy zamknąć oczy i skoncentrować się na swoim oddechu. „Wdychaj powietrze przez nos, a wydychaj ustami. Z każdym wydechem staraj się pozbyć napięcia, zaczynając od palców stóp, a kończąc na głowie. Poczuj, jak ciążą ci nogi i ręce, jak siła ciężkości przyciąga twoje ciało do ziemi. Rozluźnij mięśnie miednicy, brzucha i klatki piersiowej. Wydłuż nieco wydech. Czujesz, jak fala wydychanego powietrza przemierza w dół całe plecy? Teraz czas na szyję, żuchwę oraz wszystkie drobne mięśnie twarzy. Poczuj, jak ciążą ci powieki, rozluźnia się szczęka, wygładza czoło. Wyobraź sobie, że unoszą cię fale oceanu albo roztapiasz się w promieniach słońca. Pozwól, by zawładnęło tobą poczucie całkowitego odprężenia. Skieruj swoją uwagę na dziecko, które nosisz w sobie, i spędźcie razem kilka spokojnych chwil. Na koniec przeciągnij się, ziewnij i powoli wstań.”[55]
Bardzo korzystne są też ćwiczenia w wodzie.[3] Pływanie „żabką” na plecach daje relaks i odciąża kręgosłup. Ciało w wodzie traci swój ciężar. Jest to szczególnie ważne przy dolegliwościach ze strony kręgosłupa. Kilka przykładów ćwiczeń .
1.Przysiady przy brzegu
Trzymając się brzegu basenu bez konieczności zanurzania głowy wykonuje się głębokie przysiady.
2. Przysiady w rozkroku
W pozycji stojącej w rozkroku przenoszenie ciężaru ciała raz na jedną, raz na drugą nogę, może być z pomocą partnera. Wzmacnia oraz rozciąga mięśnie dna miednicy.
3. Wydech pod wodą
Opierając się o ścianę basenu lub trzymając drabinki wykonuje się głęboki wdech przez nos, przysiad i zanurzenie głowę pod wodę, powoli wypuszczając powietrze ustami. Ćwiczenie wzmacnia mięśnie dna miednicy, przeponę i uczy oddychania podczas parcia.
4.Ćwiczenia z deskami
Cztery deski do pływania układamy pod udami i ramionami, głowę położyć na wodzie. Zamknąć oczy i pozwolić, by woda swobodnie Cię uniosła. Poleż tak nawet kilka minut, a na pewno poczujesz się lekka i bardziej wypoczęta. Uwaga – ćwiczenie wykonujemy pod nadzorem. Pomoże Ci się pozbyć stresu, zmniejszy ból krzyża.[3,52]
Szkoły rodzenia są domeną położnych. Mając własne doświadczenie szpitalne, wiedzę nabytą w czasie edukacji, instynkt kobiecy a często własne przeżycia związane z rodzeniem dzieci posiadają moc pozytywnego oddziaływania na kobietę w ciąży. Ukończenie odpowiednich kursów dla osób prowadzących szkoły rodzenia zwiększa profesjonalizm w tej pracy.
Przyjęcie rodzącej do Sali Porodowej
Przyjęcie rodzącej do szpitala odbywa się najczęściej w Izbie Przyjęć, uczestniczy w tym lekarz oraz położna. Pierwszy kontakt kobiety ze szpitalem jest bardzo ważny, może rzutować na dalszy stosunek pacjentki do hospitalizacji. Miłe i serdeczne przyjęcie wzbudza zaufanie i obniża lęk. Dalsze postępowanie uzależnione jest od stanu położniczego. Najczęściej polega na zebraniu wywiadu położniczego, uzupełnieniu dokumentacji zgodnie z zasadami w danym szpitalu, ocenie akcji serca płodu, obserwacji nasilenia akcji porodowej, pomiarze parametrów ciśnienia tętniczego, tętna rodzącej, temperatury ciała, badaniu położniczym zewnętrznym i wewnętrznym, dokonaniu pomiarów miednicy kostnej. Za zgodą pacjentki można wykonać golenie okolicy krocza i lewatywę. Należy pamiętać, że zgodnie z zaleceniami WHO z 1985 roku nie ma medycznie uzasadnionej potrzeby wykonywania tych czynności.[28,47] Po przebraniu się pacjentki jak również przygotowaniu osoby towarzyszącej (czyste ubranie i zmienne obuwie) kobieta rodząca w towarzystwie jej partnera(osoby towarzyszącej) przekazana zostaje do Sali Porodowej.
Zadania położnej Sali Porodowej
Położna Sali Porodowej przyjmuje rodzącą według obowiązującej procedury. Narodziny dziecka są dla każdej kobiety wydarzeniem trudnymi wyjątkowym. Podczas porodu jej uwaga winna w pełni skupić się na własnych odczuciach i potrzebach, pamiętając o dobru rodzącego się dziecka. Wiara w moc natury, zaufanie do osób obecnych i nadzorujących przebieg porodu są ważnymi elementami. Położna opiekująca się rodzącą powinna umieć stworzyć atmosferę serdeczności, wsparcia, okazując empatię na równi z własnym profesjonalizmem. Wsparcie jest specyficzną formą pomocy dla rodzącej i jej dziecka, daje jej wiarę we własne siły, mobilizuje ją do czynnego udziału w porodzie i podejmowaniu działań mających zapewnić dziecku bezpieczne narodziny.[35]
Elementy badania położniczego:
1) pomiar obwodu brzucha
2) badanie wysokości dna macicy
3) ocena zewnętrznych wymiarów miednicy kostnej
4) badanie zewnętrzne-„chwyty Leopolda” (ryc.13)
5) Ocena akcji serca płodu(KTG, UDT)
6) Ocena skurczów macicy( obserwacja oraz zapis KTG)
7) Badanie wewnętrzne
Kontrola akcji serca płodu podczas porodu to najważniejsza czynność położnej, która ma na celu zapobieganie niedotlenieniu płodu. Do wysłuchiwania tętna płodu dawniej używano tylko słuchawki położniczej, dziś najczęściej używa się ultradźwiękowych detektorów (UDT). Odsłuchiwanie tętna w I okresie porodu wykonuje się co 15 minut a w II okresie po każdym skurczu. Ponadto oceny czynności serca płodu należy wykonać po pęknięciu pęcherza płodowego, podłączeniu kroplówki naskurczowej, przy rozpoczęciu znieczulenia zewnątrz oponowego. Najlepiej użyć wtedy KTG (ryc.24)w celu oceny stanu płodu i czynności skurczowej macicy.
Podstawowe badanie KTG powinno trwać 30 minut, ewentualnie zostać przedłużone do 60. Na wykresie badania kardiotokograficznego naniesiona zostaje częstość akcji serca płodu oraz występujące skurcze mięśnia macicy. W opisie wyróżnia się częstość podstawową oraz zmiany okresowe. Częstość podstawowa jest to średnia częstotliwość akcji serca płodu między akceleracjami i deceleracjami, a przy ich braku częstość rejestrowana przez 10 minut.
• prawidłowa częstość podstawowa akcji serca płodu waha się w granicach 110-150/min
• za tachykardię uznaje się częstość podstawową akcji serca płodu > 150/min w co najmniej dziesięciominutowym zapisie - może wskazywać na zakażenie wewnątrzmaciczne, lub chorobę infekcyjną matki
• za bradykardię uznaje się częstość podstawową akcji serca płodu < 110/min w co najmniej dziesięciominutowym zapisie - może być m.in. objawem niedotlenienia
Oscylacje (zmienność długoterminowa, makrofluktuacje) – są to wahania częstotliwości akcji serca płodu. Wyróżnia się następujące typy oscylacji:
• brak zmienności (dawniej oscylacja milcząca) - amplituda zmian < 2 uderzeń/min - może być skutkiem podania leków uspokajających ciężarnej lub być następstwem niedotlenienia płodu
• zmienność zmniejszona (dawniej oscylacja falująca zawężona) - amplituda zmian < 6 uderzeń/min - zwykle spowodowana snem płodu
• zmienność prawidłowa (dawniej oscylacja falująca) – amplituda zmian 6-25 uderzeń/min - najczęściej występuje podczas ruchów płodu
• zmienność skacząca (oscylacja skacząca) – amplituda zmian > 25 uderzeń/min - może powstawać na skutek ucisku pępowiny
Deceleracje są to krótkotrwałe spadki częstotliwości akcji serca płodu (> 15/min przez 10 sekund lub dłużej). Wyróżnia się:
1. deceleracje wczesne – zgrane w fazie ze skurczami macicy, gdzie najmniejsza częstotliwość akcji serca płodu występuje w okresie najsilniejszego skurczu mięśnia macicy. Powstają na skutek pobudzenia nerwu błędnego przez kompresję główki płodu w kanale rodnym (odruch Gaussa)
2. deceleracje zmienne – niezgrane w fazie z czynnością skurczową macicy, mogą być spowodowane uciskiem na pępowinę. Niekiedy towarzyszy im wyrównawcza akceleracja
3. deceleracje późne – pojawiają się z opóźnieniem względem aktywności skurczowej macicy; groźne dla płodu, są wykładnikiem niewydolności łożyskowo-macicznej, zwłaszcza gdy występują seriami.
Akceleracje – są to krótkotrwałe wzrosty częstotliwości akcji serca płodu (> 15/min przez 15 sekund lub dłużej) - świadczą o ruchach płodu i są uznawane za cechy jego dobrostanu. W ocenie zapisu KTG stosujemy punktową skalę wg Fishera.
• 10-8 – stan płodu dobry
• 7-5 – zagrożenie płodu, wymaga nadzoru
• 4-0 – bezpośrednie zagrożenie płodu, wskazanie do ukończenia ciąży[36,41]
Ocenę czynności porodowej wykonać można palpacyjnie lub z użyciem tokografii (zewnętrznej lub wewnętrznej). Nie należy bagatelizować subiektywnej oceny siły skurczów macicy przez samą rodzącą. W badaniu wewnętrznym ocenia się: co jest częścią przodującą, jej wysokość w kanale rodnym, ustawienie i ułożenie części przodującej, szyjkę macicy-jej część pochwową( dojrzałość, podatność, rozwarcie), stan pęcherza płodowego, wydzielinę z pochwy ( śluz, krwawienie, płyn owodniowy, smółka)[35]
W razie konieczności położna pobiera badania laboratoryjne, wykonuje wkłucie dożylne i założenie venflonu, podaje leki wg kart zleceń.
Wsparcie emocjonalne, którego kobiety potrzebują najczęściej i oczekują od położnej w czasie porodu to:
- okazanie zrozumienia
- dotyk (przytulenie, głaskanie, trzymanie za rękę)
- podtrzymywanie na duchu w okresach kryzysu w porodzie
- chwalenie
- bycie z rodzącą
- udzielanie rad jak radzić sobie w poszczególnych etapach porodu
- zachęcanie do aktywności, dopingowowanie
- informowanie o postępie porodu i stanie dziecka
- rozmowa o pierwszych chwilach po porodzie[5,35]
Inny rodzaj wsparcia udzielanego rodzącej przez położną ma charakter instrumentalno -usługowy. Polega na stosowaniu procedur postępowania medycznego, zapewniających prawidłowy przebieg porodu( odżywianie, pozycje, udogodnienia, łagodzenie bólu, współpraca z rodzącą i osobą jej towarzyszącą), na wychwytywaniu sygnałów nieprawidłowości w przebiegu porodu, ocenianiu ich i właściwej interwencji.
Zadaniem położnej jest przestrzeganie zasad aseptyki w swojej pracy, prowadzenie szczegółowej dokumentacji z przebiegu porodu, przestrzeganie zasad „Kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej Polskiej”.[22]
Wyposażenie Sali Porodowej
Urządzenie i sprzęt w Sali Porodowej powinny dać kobiecie rodzącej i jej dziecku komfort i bezpieczeństwo.
Pomieszczenie, w którym odbywa się poród to optymalnie osobny pokój, wyciszony, umeblowany w sposób dający kobiecie wrażenie zacisza domowego, wyposażony w sprzęt ułatwiający jej przyjmowanie dowolnych pozycji, swobodne zachowanie się, korzystanie z toalety, kąpieli, prysznica. Ważne, aby ze względu na powszechność porodów tzw. rodzinnych osoby towarzyszące czuły się również nieskrępowane i nie przeszkadzały innym pacjentkom. Temperatura pomieszczenia dostosowana ma być do potrzeb dziecka, które po porodzie narażone jest na szybkie wychładzanie.
Sprzęt medyczny w jaki wyposażona jest sala porodowa to: UDT, KTG, ssak, źródło tlenu, zestawy do porodu, szycia, kontroli jamy macicy, kleszcze położnicze, vacuum. Zabezpieczone muszą być odpowiednie leki ,materiały opatrunkowe i sprzęt jednorazowy. Sprzęt ten umożliwia położnej i lekarzowi bezpieczny nadzór nad porodem i pomoc w razie komplikacji. Odpowiednio wyposażony kącik noworodkowy musi posiadać sprzęt i leki zapewniające bezpieczeństwo rodzącemu się dziecku.
Dla kobiety rodzącej często najistotniejsze jest jednak nie wyposażenie medyczne,ale to ułatwiające jej radzenie sobie ze skurczami, zmęczeniem, bólem.
W polskich szpitalach często daleko jest jeszcze do warunków europejskich, ale coraz częściej zwraca się uwagę na atrakcyjność wyposażenia, gdyż to w dużej mierze wpływa na wybory miejsca porodu przez kobiety w ciąży.
Elementami tego wyposażenia mogą być:
1) Łóżko lub fotel porodowy: umożliwiają odpoczynek, przyjęcie odpowiedniej pozycji w każdym okresie porodu, wykonanie badania zewnętrznego i wewnętrznego oraz zabiegów w niektórych sytuacjach położniczych (np. założenie cewnika, szycie krocza, założenie kleszczy) Nowoczesne łóżka porodowe są elektronicznie sterowane, można je dostosować do potrzeb rodzącej oraz położnej. Na takim łóżku porodowym rodząca nie musi przyjmować tylko pozycję leżącą, możliwe są praktycznie wszystkie za wyjątkiem stojącej. Odpowiednie uniesienie całego łóżka daje komfort położnej przyjmującej poród. Fotele porodowe w czasie porodu również pozwalają na duży wybór pozycji.
2) Materac- kobieta może swobodnie się ruszać, zmieniać ułożenie bez obawy upadku na podłogę, w odróżnieniu od łóżka można na nim przyjmować pozycję stojącą
3) Krzesło porodowe- pozwala kobiecie przyjąć pozycję siedzącą lub klęczną w czasie porodu, położnej umożliwia swobodną obserwację i ochronę krocza.
4) Worek sacco - bardzo wygodny, wypełniony granulkami styropianowymi, dostosowuje się do ciała, doskonały w każdym okresie porodu.
5) Duże piłki gumowe- są bardzo wytrzymałe, dostosowane do dużego obciążenia. Kobieta może na niej siedzieć, kołysać się, kręcić biodrami, podskakiwać
6) Piłeczki lub inne urządzenia do masażu
7)Wanna z hydro-masażem lub bez - do immersji wodnej i porodu w wodzie
8) Koło porodowe- forma fotela do porodu, na którym kobieta może przyjmować dowolne ułożenie. Koło porodowe wygląda bardziej jak urządzenie rodem z science-fiction aniżeli poważna medyczna innowacja, ale może ono zmienić w znaczącym stopniu akt porodu. Wygodne, wyprofilowane siedzenie oraz możliwość kontroli obrotu spirali za pomocą wbudowanego silniczka oraz poręcznego pilota sprawia, iż urządzenie to jest bardzo wygodne dla kobiety rodzącej i łatwe w obsłudze dla położnej. Daje gwarancję porodu wspomaganego dodatkowo przez siłę grawitacji.
Poród naturalny
Aby zrozumieć czym jest poród naturalny musimy poznać różnicę pomiędzy określeniami „poród aktywny” a „aktywne prowadzenie porodu”
Światowa Organizacja Zdrowia, określając w opublikowanym w 1997 r. raporcie "Opieka w czasie porodu normalnego" (WHO 1997) definicję porodu normalnego, bierze pod uwagę dwa czynniki: stopień zagrożenia ciąży oraz przebieg porodu. "Poród normalny zaczyna się w sposób spontaniczny; niskie ryzyko występuje na początku i utrzymuje się do końca porodu. Dziecko rodzi się spontanicznie w ułożeniu główkowym, pomiędzy 37. a 42. tygodniem ciąży. Po porodzie matka i dziecko są w dobrym stanie zdrowia." Ponieważ poród u wielu kobiet z ciążą wysokiego ryzyka przebiega w sposób normalny, niektóre zalecenia zawarte w tym raporcie dotyczą także opieki nad tymi kobietami. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia poród normalny dotyczy 70 - 80% kobiet w każdej populacji. (WHO 1997). [49]
Medykalizacja porodu
Niespotykany w dziejach medycyny rozwój technologii i techniki medycznej zmienił podejście do porodu. Zmieniło się również rozumienie roli, jaką odgrywa w tym procesie kobieta, a także uwarunkowań społecznych i kulturowych, które mają istotny wpływ na jego przebieg.
Cel, jakim było zapewnienie "medycznego bezpieczeństwa" kobiet i noworodków, spowodował coraz większą ingerencję w mechanizm porodu i podporządkowanie go działaniom z zewnątrz.
Poród naturalny kojarzy się najczęściej z porodem drogami natury ale nie uwzględnia najważniejszego aspektu -wykorzystania naturalnego potencjału kobiety do urodzenia swojego dziecka, bez ingerencji medycznej.
W latach 70. ubiegłego wieku w Państwowej Klinice Ginekologiczno -Położniczej w Dublinie opracowany został zbiór procedur pod nazwą "aktywne prowadzenie porodu", który, w pierwotnym zamyśle, miał zapobiec wzrostowi cesarskich cięć. (O'Driscoll et al. 1973). Był to określony scenariusz, według którego miał się toczyć każdy poród. Rozpocząć się powinien od przebicia błon płodowych. W I okresie szyjka musiała rozwierać się w tempie 1 cm na godzinę, zaś parcie nie mogło trwać dłużej niż dwie godziny. Gdy te warunki nie były spełnione należało sztucznie stymulować skurcze.
Według Marsdena Wagnera, konsultanta Światowej Organizacji Zdrowia ds. położnictwa i opieki nad matką i dzieckiem poród zmedykalizowany to taki, w którym:
1. Rodząca znajduje się w obcym sobie środowisku wśród nieznanych ludzi, poddana procedurom, których celu nie rozumie, a musi dostosować się do narzuconych norm. Jej indywidualne potrzeby, uwarunkowania rodzinne, kulturowe i sytuacja osobista nie są brane pod uwagę.
2. Poród traktowany jest przez personel medyczny jako proces mechaniczny, mający na celu uwolnienie dziecka z ciała kobiety. Ignorowany jest fakt, że na jego przebieg wpływa stan emocjonalny rodzącej, jej poczucie własnej autonomii i sprawstwa.
3. Personel medyczny z góry zakłada niekompetencję kobiet i niemożność podejmowania przez nie decyzji o przebiegu porodu i kontakcie z dzieckiem.
4. Kontrolę nad porodem przejmuje lekarz lub położna. Oznacza to najczęściej dostosowanie tempa, czasu trwania i dynamiki porodu do z góry określonych standardów i norm wypracowanych przez personel danego szpitala.
5. kontrola nad porodem oznacza interwencje medyczne wykonywane w dużej mierze rutynowo. Chodzi przede wszystkim: o użycie oksytocyny dla wywołania lub przyspieszenia porodu, nacięcie krocza, znieczulenia różnego typu i wreszcie cesarskie cięcie.
6. Ograniczony jest kontakt między matką a dzieckiem. Dziecko włączone jest w strukturę szpitala, w której stanowi kolejny "trybik". Ma utrudniony lub wręcz uniemożliwiany kontakt z matką, na rzecz rutynowych działań wykonywanych przez personel po porodzie.
7. środki farmakologiczne i zabiegi stosowane są w sposób rutynowy. Raz zaakceptowana metoda nie jest już weryfikowana, co powoduje coraz większy rozdźwięk między praktyką a najnowszymi doniesieniami naukowymi. (Wagner 2000)[49]
7.2. Poród aktywny
W latach 1980. powstał w Wielkiej Brytanii Ruch na Rzecz Aktywnego Porodu założony przez Janet Balaskas. Organizacja ta bardzo aktywnie walczyła o to, aby poród stał się wydarzeniem, w którym centralne miejsce zajmuje rodząca kobieta, a nie personel medyczny. "Aktywny poród" oznaczał aktywność kobiety zarówno na poziomie fizycznym (poruszanie się w trakcie porodu, rodzenie w pozycji dowolnie wybranej, nieograniczony kontakt z dzieckiem zaraz po porodzie), emocjonalnym (wyrażanie różnych emocji w trakcie porodu), jak i poznawczym (podejmowanie decyzji co do miejsca porodu i obecności osób towarzyszących). Postulaty Ruchu Aktywnego Porodu przejęte zostały przez wiele organizacji w krajach europejskich i w USA. Wprowadzanie tego modelu w polskim położnictwie odbywało się dzięki zaangażowaniu wielu ludzi i instytucji.
Kampania Fundacji Rodzić po Ludzku we współpracy z Gazetą Wyborczą poprzez tworzenie rankingu szpitali promujących poród aktywny oraz będących „przyjaznymi dla matki i dziecka”, spowodowała wielkie zmiany. Zanim powstała Fundacja pierwsze tego typu akcje organizowało Stowarzyszenie na Rzecz Naturalnego Rodzenia i Karmienia. Działania na rzecz poprawy jakości opieki położniczej w Polsce polegały na organizowaniu międzynarodowych konferencji z udziałem światowych sław w dziedzinie położnictwa, neonatologii, psychologii, tworzeniu szkół rodzenia, grup wsparcia dla matek, szkoleń dla personelu medycznego, głownie dla położnych. Propagowanie aktywnego porodu przez szkoły rodzenia oraz media spowodowało, że coraz większa ilość szpitali przystosowuje swoje sale porodowe oraz zmienia model opieki w tym kierunku. Tym samym, placówki te dają rodzącym większą swobodę, możliwość wybierania w czasie porodu najdogodniejszych dla siebie pozycji oraz umożliwiają im najaktywniejsze uczestnictwo w tym najważniejszym wydarzeniu w życiu. Wydzielenie osobnych sal odpowiednio przystosowanych do każdego okresu porodu, umożliwienie uczestnictwa w czasie porodu osobom najbliższym rodzącej, jak również możliwość przebywania matki z nowonarodzonym dzieckiem od pierwszych chwil jego życia sprawia, że kobiety rodzące z większą ufnością i spokojem zgłaszają się do porodu. [19]Poród aktywny, jak powiedziała Janet Balaskas, autorka książki pod takim właśnie tytułem, to stan umysłu - kobieta jest przekonana o tym, że może urodzić sama, że wiedza o tym, jak rodzić, jest głęboko w niej ukryta i że w odpowiednim momencie mechanizm porodu "zadziała". [2]Kobietom umożliwia się poród w pozycjach wertykalnych, czyli takich, w których kanał rodny skierowany jest ku dołowi, a główka siłą ciężkości łatwiej obniża się w kanale rodnym oraz przyspiesza rozwieranie szyjki macicy. Instynktowne i podświadome zachowanie w czasie porodu, przyjmowanie najdogodniejszych pozycji jest bardzo istotnym elementem wpływającym pozytywnie na przebieg porodu. Kobiety od zawsze rodziły w pozycjach spionizowanych, dopiero medykalizacja porodu sprawiła, że ten naturalny akt przez lata kojarzył się z łóżkiem i leżeniem płasko przez cały czas. W wielu szpitalach nawet na chwilę kobieta nie mogła przyjąć innej pozycji niż ta najdogodniejsza dla personelu medycznego asystującego podczas porodu. Pozycja „na wznak” na łóżku porodowym jest najmniej fizjologiczną pozycją porodową jednak umożliwia dokładną kontrolę postępu porodu oraz łatwiejszy dostęp do rodzącego się dziecka. Skurcze porodowe są naturalnym bodźcem prowokującym aktywność rodzącej kobiety, pod wpływem bólu instynktownie poszukuje takiego ułożenia, jakie przynosi jej ulgę. Możliwość doboru najdogodniejszej pozycji pozwala nie tylko na zmniejszenie odczuwania skurczów porodowych, ale również przyspiesza poród, pozwala na odprężenie i relaks w przerwach między -skurczowych oraz maksymalne wykorzystanie efektywności skurczu. Większa ufność we własny instynkt pozwala rodzącym na samodzielne sterowanie przebiegiem porodu, przez co kobieta w pełni staje się podmiotem tego wydarzenia.[20]
Na przebieg porodu duży wpływ ma współpraca kobiety rodzącej i osoby towarzyszącej z położną, która nadzoruje poród. Położna sprawdza wiedzę pacjentki o aktywnym rodzeniu, daje wskazówki, sprawdza na ile rodząca daje sobie z nimi radę, przypomina o wpływie zachowań kobiety w czasie porodu na dziecko i na organizm samej matki. Instruuje osobę towarzyszącą o jej zadaniach i w zależności od potrzeb i świadomości danej pary może być osobą kierującą porodem lub tylko dyskretnie go nadzorującą aby nie zakłócić intymności tych chwil.
Lęk, który najczęściej towarzyszy kobiecie zgłaszającej się do porodu powoduje wzrost poziomu adrenaliny, a ta blokuje wytwarzanie naturalnej oksytocyny. Efektem jest osłabieniem lub czasami nawet wyhamowaniem akcji porodowej, znacznie spowalniając poród. Swoboda zachowania, zaufanie, kierowanie się instynktem jest czynnikiem hamującym stres i pozwalającym porodowi prawidłowo się rozgrywać. Ciepło, cisza, spokój, zachowanie intymności pozwala na lepszą koncentrację, a także zwiększa ilość wydzielanej oksytocyny. Pozytywne nastawienie i zmniejszenie stresu poprzez możliwość aktywnego uczestnictwa w porodzie to jedna z najważniejszych zalet porodu aktywnego.[40]
Poród wymaga ogromnego fizycznego wysiłku, stąd kobieta musi mieć możliwość regeneracji sił, odpoczynku, relaksu, spożycia lekkiego posiłku, uzupełnienia płynów. Wyćwiczone w szkole rodzenia techniki relaksacyjne zwiększają efektywność wykorzystania sił podczas porodu. Spokojny oddech, przyćmione światło, masaż, aromaterapia, łagodna muzyka to czynniki ,dzięki którym rodząca może wyciszyć się oraz osiągnąć pełne odprężenie. Kobieta ma uczucie uczestnictwa w porodzie i czuje się mniej znużona i poniżana instrumentalnym traktowaniem. Może czerpać z przejścia przez porodów ogromną satysfakcję. Poród naturalny zagwarantował ludzkości istnienie. Szkoły rodzenia, lekarze położnicy, aparatura medyczna i farmakologia istnieją zaledwie ułamek tego czasu, jaki istnieje ludzkość. Przez tysiące lat kobiety rodziły dzieci polegając na własnych siłach i instynkcie. [21] Poród aktywny nie oznacza jedynie fizycznej aktywności kobiety (poruszania się, zmiany pozycji, używania głosu). Aktywność oznacza również zdolność i chęć do podejmowania decyzji i wzięcie odpowiedzialności za rozwój wypadków - co nie zawsze bywa łatwe. Decydowanie o przebiegu porodu to naturalne pragnienie każdej matki.[2]
Ingerencja w poród zawsze powoduje jakieś skutki. W sytuacji, gdzie nie ma medycznie uzasadnionych powodów do wkroczenia z działaniem, należy cierpliwie pozwolić naturze pokierować aktem porodu. Podanie leku naskurczowego, oxytocyny, zawsze skutkuje nasileniem czynności porodowej. Jeśli nie ma zaburzeń w postaci niemożności uzyskania skurczów w sytuacji konieczności ukończenia ciąży, porodu, można po podaniu oxytocyny liczyć się z : hipertonią, nadmierną bolesnością(siłą skurczu), pęknięciem szyjki lub samej macicy, zmęczeniem mięśnia macicy, co z kolei może prowadzić do osłabienia czynności skurczowej, problemów z obkurczaniem się macicy po porodzie, nadmiernym krwawieniem.[38] Konieczność podawania leków przeciw bólowych jako konsekwencja nadmiernego odczuwania bólu i brak możliwości z poradzeniem sobie z nim przez rodzącą daje szereg następnych skutków. Będzie to osłabienie czynności skurczowej, przedłużenie porodu, brak współpracy po podaniu leków narkotycznych lub znieczulenia zewnątrz oponowego, konieczność nasilenia akcji porodowe. Jedna interwencja pociąga za sobą następną. Obrazuje to schemat, tzw. kaskada interwencji[28]
Wpływ hormonów na kobietę rodzącą
Poród jest procesem niezależnym od naszej woli. Kierowany jest przez stare ewolucyjnie struktury mózgu, odpowiedzialne za zachowania instynktowne i wydzielanie hormonów. Aby mechanizm porodu mógł prawidłowo zadziałać, kora mózgowa, odpowiadająca za nasze racjonalne zachowania, musi się wyciszyć.
Kora mózgowa utrzymuje się w stanie gotowości, gdy mamy do czynienia z dużą liczbą bodźców - ostrym światłem, głośnymi dźwiękami, rozmowami, a także wtedy, gdy odczuwamy lęk i niepokój. Pobudzenie to utrudnia prawidłowy przebieg porodu, dlatego tak ważne jest, aby w czasie porodu czuć się bezpiecznie i mieć zaufanie do otaczających osób. Gdy kobieta przestaje myśleć, analizować i kontrolować to, co znajduje się wokół niej może podążać za wskazówkami płynącymi z jej ciała. Hormony wydzielają się wtedy w odpowiedniej kolejności, uzupełniając nawzajem swoje działanie i uruchamiając te zachowania, które pomogą wydać dziecko na świat.
Oksytocyna
Powoduje skurcze, a także odpowiada za zachowania opiekuńcze matki wobec noworodka i odpowiedzialna jest za budowanie więzi - nie bez powodu nazywa się ją „hormonem miłości". Podczas porodu poziom oksytocyny stopniowo wzrasta, a razem z nim rośnie siła i intensywność akcji porodowej. Najwięcej oksytocyny wydziela się już po urodzeniu się dziecka - wtedy rodzi się łożysko i obkurcza macica. Jednocześnie dzięki oksytocynie otwierają się kanaliki mleczne w piersiach - dziecko dostaje swój pierwszy posiłek, a jego mamę zalewa fala czułości. Aby oksytocyna wydzielała się prawidłowo, kobieta musi czuć cię bezpieczna, nie może
być głodna ani zziębnięta .
Adrenalina
Nazywana jest hormonem „walki i ucieczki", wydziela się, gdy przeżywamy stres, lęk, poczucie zagrożenia. Działa antagonistycznie do oksytocyny - jej pojawienie się w I okresie porodu, szczególnie na początku, może osłabić lub nawet przerwać skurcze. Ten mechanizm jest dobrze widoczny przy tzw. „efekcie izby przyjęć" - gdy tuż po przyjeździe do szpitala skurcze, dotąd regularne, zanikają na jakiś czas. Kiedy rodząca oswoi się z sytuacją, poziom adrenaliny opada, skurcze powracają. Adrenalina niezbędna jest natomiast w czasie parcia, kiedy organizm potrzebuje maksymalnej mobilizacji. Jej duży wyrzut następuje tuż przed II okresem porodu. O jej wysokim poziomie świadczy stan pobudzenie, instynktowne przyjęcie bardziej pionowej postawy i poczucie, że przybyło sił. Po okresie kryzysu, gdzie kobieta ma wrażenie, że nie podoła dłużej wyrzut adrenaliny powoduje mobilizację i chęć przejęcia kontroli nad tym co się dzieje.
Endorfiny
Budową chemiczną przypominają opiaty, wydzielają się podczas dużego wysiłku - a więc i w czasie porodu. Pomagają znieść nadmierne odczuwanie bólu, nie powodując zatrzymania akcji porodowej. Endorfiny mają także wpływ na psychikę - pod ich wpływem kobieta oddala się od rzeczywistości, jest w swoim wewnętrznym świecie, skupiona na falującym rytmie następujących po sobie skurczów i okresów rozluźnienia. Tak jak w wypadku oksytocyny, najwyższy poziom endorfin pojawia się po urodzeniu dziecka, powodując niemal całkowite zniesienie bólu i uczucie olbrzymiej radości, euforii. Jednak, aby tak się stało, matce potrzebny jest kontakt z dzieckiem - najlepiej, gdy leży ono na jej brzuchu lub przy piersi, a obecność noworodka odbierana jest przez nią wszystkimi zmysłami. [27]
7.4. Pozycje wertykalne
Pozycje wertykalne maja duży wpływ na regularność, jak również intensywność skurczów macicy. W związku z tym rzadziej zachodzi konieczność podawania oxytocyny w celu nasilenia akcji porodowej. Silniejsze i częstsze skurcze są bardziej efektywne, skracając tym samym czas trwania porodu. Ruch oraz instynktowne przybieranie najdogodniejszych pozycji sprawia, że ich bolesność nie jest, aż tak bardzo odczuwana przez rodzącą. Pozycje wertykalne umożliwiają swobodne odginanie kości guzicznej zmniejszając odczuwanie bólu. W pozycjach wertykalnych część przodująca(główka) płodu skierowana jest ku dołowi, a naturalna siła przyciągania ziemskiego sprzyja jej prawidłowemu wstawieniu się do kanału rodnego, a także ułatwia wydalanie płodu. Poprzez większą siłę nacisku główki na szyjkę macicy następuje także szybsze i łagodniejsze jej rozwieranie, co ogranicza ilość urazów szyjki macicy związanych z porodem. Z tego samego powodu napięcie mięśni dna miednicy oraz tkanek krocza jest o wiele mniejsze niż w tradycyjnej pozycji „na wznak”, przez co wydalanie płodu odbywa się delikatniej, spokojniej, mniej jest urazów krocza, rzadziej zachodzi konieczność jego nacięcia.[15]Pozwala to na szybszy powrót położnicy do pełnej sprawności ruchowej. Poza tym pozycje te umożliwiają łatwiejsze oddychanie oraz dostosowanie sposobu oddychania z określonym rytmem skurczów macicy co daje dobre utlenowanie krwi i w efekcie lepszy stan dziecka i matki . Ruch w pierwszej fazie porodu oraz przybieranie pozycji kucznej, siedzącej lub klęczącej podczas wydalania płodu ułatwiają poród oraz umożliwiają dziecku łagodnie pokonać kanał rodny. Wszystkie zalety wykorzystania pozycji wertykalnych podczas porodu aktywnego łączą się ze sobą w jedną całość w efekcie czyniąc z porodu akt, który może być dla kobiety oraz jej partnera najpiękniejszym przeżyciem, niekoniecznie kojarzącym się z mimowolnym podporządkowaniem zasadom szpitalnym oraz długotrwałym bólem i wyczerpaniem.
Uczestnictwo w takim porodzie jest również źródłem satysfakcji dla położnej gdyż właśnie dobre przeprowadzenie kobiety przez poród, przyjęcie na świat zdrowego dziecka oraz szczęście rodziców są efektem udanej współpracy.
Zalety porodu w pozycjach wertykalnych
1. Zmniejszenie lęku, napięcia nerwowego i poczucia bezradności
2. Możliwość relaksacji i odprężenia
3. Efektywniejsze wykorzystanie sił
4. Zwiększenie regularności i efektywności skurczów porodowych
5. Zmniejszenie odczuwania bolesności skurczów porodowych
6. Zwiększenie wymiarów miednicy kostnej
7. Łatwiejsze i precyzyjniejsze wstawianie się główki do kanału rodnego
8. Szybsze rozwieranie szyjki macicy
9. Mniejsze napięcie tkanek krocza
10. Zmniejszone ryzyko urazów krocza
11. Zmniejszone ryzyko urazów główki
12. Zwiększenie siły parcia
13. Ułatwione oddychanie
14. Lepsze dotlenienie płodu
15. Brak ucisku macicy na duże naczynia krwionośne
16. Możliwość wspólnego działania rodzącej i jej partnera.[9]
Doktor Michel Odent, francuski położnik, zachęca każdą kobietę do tego, by odnalazła podczas porodu pozycję, w której czuje się najbardziej komfortowo. Zaobserwował on, że do końca pierwszego okresu porodu większość kobiet woli chodzić. Podczas samego porodu przyjmują pozycję na czworakach, kucają lub stoją. Nie ma żadnej presji, by kobieta stosowała się do jakichkolwiek reguł. Doktor Odent zachęca, by rodząca dostroiła się do własnego ciała i odpowiadała na płynące z niego sygnały[1] Przed porodem trudno jest określić najdogodniejszą dla kobiety pozycję, ponieważ nie istnieje jedna, uniwersalna. Może na nią wpłynąć wiele czynników zewnętrznych i wewnętrznych, może być uzależniona od pory dnia, kondycji kobiety, nastroju itp.
I okres porodu
W pierwszym okresie, który jest najdłuższym okresem porodu, kobieta może na zmianę być aktywna i korzystać z wypoczynku. Nawet najwygodniejsza pozycja nie powinna być stała, dobrze ją zmieniać co pół godziny. Relaks oczywiście trwa tak długo jak długo jest kobiecie potrzebny, by na nowo nabrała sił. Należy pamiętać o konieczności częstego oddawania moczu, aby nie przepełniać pęcherza moczowego, uzupełnianiu płynów i dostarczaniu organizmowi niezbędnej do pracy energii. Rodząca najczęściej nie ma ochoty na duży posiłek, chyba, że poród jest w bardzo wczesnej fazie. Dostarczanie energii może być poprzez podawanie osłodzonych napojów, czekoladę, owoce, podanie niewielkiego, lekkiego posiłku(zupa).
Proponowane pozycje w I okresie porodu
Spacerowanie
Rodząca chodzi a w czasie skurczów może się zatrzymać, oprzeć o ścianę, przytrzymać linki, co ułatwi jej koncentrację na oddychaniu. Daje kobiecie poczucie swobody i decydowania o sobie.
Wychylanie się do przodu w klęku
Rodząca klęczy na jednym kolanie, drugie ma wysunięte daleko do przodu. (Trzeba pamiętać o podłożeniu pod kolana miękkiego materaca lub poduszki.) Pozycja ta dynamizuje skurcze - wzmacnia ich siłę i regularność. Można ją stosować we wczesnej fazie porodu. Niesymetryczne ułożenie nóg w rozkroku (odchylenie ich w linii przód-tył) sprzyja prawidłowemu wstawieniu się główki dziecka w kanał rodny. Ruch w tej pozycji polega na rytmicznym, regularnym przenoszeniu ciężaru ciała na wysuniętą do przodu nogę. Ćwiczenie to wykonuje się kilkanaście razy na jednym kolanie odpowiednio dostosowując oddychanie: wychylenie w przód - wdech, powrót-wydech.
Kręcenie biodrami na piłce
Rodząca siedzi na piłce w lekkim rozkroku tak, aby jej pośladki wysunięte były jak najdalej do tyłu, a stopy były pewnie oparte na podłodze. Lekkie pochylenie ciała do przodu i oparcie rąk na kolanach zapewnia poczucie równowagi. Ta pozycja może być stosowana na początku porodu, gdy główka dziecka znajduje się wysoko nad wchodem miednicy. Wykonywanie okrężnych ruchów miednicą zwiększa szansę prawidłowego wstawienia się główki w kanał rodny. Można je także wykonywać klęcząc na obydwu kolanach z rękoma opartymi na biodrach. Kierunek obrotów biodrami nie ma znaczenia, ale ważne jest tempo, które pozwala na swobodne oddychanie. Ćwiczenia na piłce mogą być bardzo przydatne również w zaawansowanej fazie I okresu - zmniejszają ból skurczy. Oprócz kręcenia biodrami, można też na piłce podskakiwać. Ruch góra-dół powoduje rozluźnienie mięśni dna miednicy.[26]’
Siedzenie w klęku
Rodząca siedzi na piętach, z szeroko rozwartymi kolanami. Pochyla się do przodu, ręce ma wyprostowane, dłonie oparte o podłogę. Pozycja ta przydatna jest w zaawansowanej fazie I okresu porodu, gdy skurcze macicy są już bardzo silne.
Pochylenie ciała do przodu powoduje, że skurcze działają zgodnie z siłą ciążenia ułatwiając rozwieranie szyjki i szybsze schodzenie główki
Bycie blisko ziemi jest instynktowną potrzebą rodzącej. Dodaje pewności siebie, wzmacnia zaufanie do własnej siły i intuicji. W czasie trwania skurczu można w tej pozycji kołysać się w przód i w tył. Taki ruch zmniejsza odczuwany ból, szczególnie efektywnie, gdy połączy się go z rytmem oddechu.
Opieranie się o osobę towarzyszącą
Rodząca stoi twarzą do osoby towarzyszącej, otacza jej szyję ramionami w taki sposób, by znaleźć podparcie dla pochylonych pleców. Kolana ma wyprostowane lub lekko ugięte, ręce rozluźnione. Osoba towarzysząca stoi wygodnie i stabilnie. W razie potrzeby może oprzeć się o ścianę.
W tej pozycji silnie działa siła grawitacji, ułatwiając opuszczanie się dziecka, a tym samym przyspieszając rozwieranie szyjki macicy. Gdy pojawia się skurcz rodząca może kręcić biodrami wykonując "taniec brzucha", sama lub z partnerem. Kontakt fizyczny i wspólny ruch dają kobiecie poczucie bezpieczeństwa, a osobie towarzyszącej umożliwiają aktywną pomoc: przytulenie ułatwiające odpoczynek lub masaż okolicy lędźwiowej w przerwie między skurczami.
Pozycje do relaksu
Można do tego wykorzystać materac, worek sacco, łóżko, krzesło. Kobieta w czasie porodu wykorzystuje ogromne ilości energii, odpoczynek regeneruje siły, rozluźnia. Należy zadbać przy tym o ciszę i ograniczenie ostrego światła. Z piłką.(ryc. 35) -rodząca siedzi na piętach z szeroko rozstawionymi nogami, a ramiona i głowę opiera na piłce. Relaks w tej pozycji jest bardzo ceniony zwłaszcza przez te kobiety, które w czasie skurczu odczuwają ból w dolnej części pleców.
Z tej pozycji można przejść do bardziej aktywnej. Rodząca podnosi się na kolanach, obejmuje od góry piłkę ramionami i "turla się" na niej w przód i w tył. Delikatny, jednostajny nacisk na dno macicy wzmaga siłę skurczu i "popycha" dziecko.
Rodząca leży na lewym boku, pod głowę i prawe kolano ma podłożone poduszki. Jest to pozycja spontanicznie wybierana przez kobiety, idealna do relaksu zarówno podczas ciąży, jak i w czasie porodu. Leżenie na lewym boku powoduje lepszy dopływ krwi do dziecka, ale jeśli rodzącej wygodniej jest na prawym, należy to pozostawić do jej decyzji.
Pozycja na boku - w przeciwieństwie do pozycji wertykalnych - zmniejsza intensywność skurczy. Można więc ją wykorzystywać do odpoczynku przy bardzo dynamicznie przebiegającym porodzie. Miejsce, gdzie rodząca będzie mogła się położyć i zrelaksować w przerwie między skurczami warto przygotować zanim rozpocznie się intensywna faza porodu.[26]
Klęczenie na łóżku lub fotelu porodowym
Rodząca klęczy z wysoko uniesionymi pośladkami, głową i ramionami stara się przylegać do łóżka. Pozycja ta zmniejsza siłę skurczów partych, a zatem umożliwia pełniejsze rozwarcie szyjki macicy i zapobiega jej pęknięciom. Jest szczególnie pomocna w fazie przejścia, kiedy rodząca odczuwa skurcze parte przy niepełnym rozwarciu szyjki. W tej sytuacji rodząca może sobie dodatkowo pomagać krótkimi, energicznymi wydechami, podobnymi do zdmuchiwania świecy. Aby zwiększyć efektywność pozycji można - jeśli szpital dysponuje takim sprzętem - tak przechylić łóżko porodowe, aby dodatkowo zwiększyć różnicę wysokości między pośladkami, a głową.
II okres porodu
Aktywność i zastosowanie pozycji wertykalnych w II okresie porodu mają wpływ na tempo tego okresu, stan dziecka w trakcie i po porodzie, uszkodzenia krocza. Dają kobiecie poczucie swojej mocy a nie bezradności.
Zalety tych pozycji w II okresie porodu dotyczą głównie:
• poród postępuje szybciej – dzięki sile grawitacji ,skurcze macicy są wtedy silniejsze i częstsze
• mniejsze ryzyko niedotlenienia dziecka – brzuch nie uciska głównych naczyń krwionośnych(zespół aortalno - żylny)[25]lepsze jest więc krążenie krwi, a zatem także ukrwienie łożyska
• szerszy otwór dolny miednicy – w pionie kość guziczna może odchylać się do tyłu (podczas gdy w pozycji leżącej jest unieruchomiona), dzięki temu główka ma więcej miejsca niż w ułożeniu na wznak
• łatwiejsze parcie, bo dziecka nie trzeba wypychać pod górę; kanał rodny jest tak zbudowany, że podczas leżenia (zwłaszcza przy uniesieniu nóg), jego ujście jest skierowane skośnie do góry; znacznie łatwiej przeć, gdy kanał rodny jest skierowany w dół, bo wtedy rodzącej (i dziecku) pomaga siła ciążenia [1]
• lepsza ochrona krocza – w pozycji leżącej główka podczas parcia najmocniej napiera na krocze w okolicy odbytu – i dlatego, by zapobiec jego pęknięciu, wykonuje się rutynowe nacięcie; natomiast gdy ciało jest w pionie, tkanki krocza wokół główki napinają się równomiernie z każdej strony, a zatem pęknięcia (i nacięcia) łatwiej uniknąć.
• Umożliwia dziecku pozbycie się zalegających wód płodowych – wody są wyciskane z dróg oddechowych w sposób łagodny i mogą swobodnie wypływać na zewnątrz. Dzięki temu nie ma konieczności odśluzowania noworodka, za wyjątkiem wskazań medycznych.
Parcie w kucki
Przeć w kucki można przy drabinkach, w oparciu o osobę towarzyszącą lub fotel. Rodząca kuca z lekko rozstawionymi nogami. Ciężar jej ciała spoczywa na stopach płasko opartych o podłogę. Należy zwrócić uwagę, by nie usiadła na podłodze, gdyż występuje wtedy ucisk na kość ogonową co utrudnia zstępowanie główki i może dawać dolegliwości bólowe rodzącej. Pod pośladki można podłożyć prześcieradło, miękką poduszkę. Zamiast drabinki można wykorzystać np. brzeg łóżka, czy parapetu.
Rodząca wyciągniętymi ramionami chwyta za drążek drabinki, co pozwala jej zachować równowagę i pomaga rozluźnić górną połowę ciała. Po każdym skurczu dobrze jest wstać, by rozprostować nogi. Jest to najbardziej fizjologiczna i najefektywniejsza pozycja do porodu. Skraca kanał rodny i rozszerza go prawie o jedną trzecią objętości, ułatwiając schodzenie główki. Przy bardziej dynamicznych skurczach krocze pozostaje rozluźnione. Kucanie w początkowej fazie II okresu - przyspiesza obniżanie się główki dziecka. W tej pozycji położna może obserwować napinające się krocze, bezpośrednio lub przy pomocy lusterka położonego na podłodze przed rodzącą.
Przeć można również przy pomocy osoby towarzyszącej - stojącej lub siedzącej na krześle ,stołeczku.
Rodząca kuca na płasko opartych stopach, z szeroko rozstawionymi nogami. Podtrzymywana przez stojącego lub siedzącego za nią partnera, opiera się o jego uda i kolana. Krzesło lub stołek, na którym siedzi partner powinien być na tyle wysoki, by pośladki rodzącej nie dotykały podłogi.
Osoba towarzysząca może podłożyć zgięte w łokciach ręce pod pachy rodzącej i spleść z nią palce. W przerwie między skurczami kobieta może potrzebować rozluźnienia nóg. Wygodne do tego jest pochylenie ciała do przodu i klęk podparty.
Parcie w kucki na łóżku porodowym
Jeśli w sali porodowej nie ma warunków, by rodząca mogła kucać na podłodze, pozycja ta jest również możliwa na łóżku porodowym. W tym przypadku rodzącej pomagają dwie osoby, które powinny stać po obu stronach łóżka, obejmując rodzącą w pasie, a w czasie skurczu - przytrzymując ją za kolana. Ta pozycja daje poczucie bezpieczeństwa, gdyż rodząca opierając się na barkach towarzyszących jej osób czuje fizyczne wsparcie z ich strony. Pozwala
także położnej na wygodne obserwowanie obniżania się główki dziecka.
Parcie w pozycji stojącej
Rodząca opiera się o drabinki, ścianę, lub jest podtrzymywana przez osobę towarzyszącą. Może mieć nieco wyżej ustawioną jedną nogę, lekko ugiętą w kolanie. Do tej pozycji przydają się również liny lub chusty zwieszone z sufitu.
Parcie w klęku z pomocą osoby towarzyszącej
Rodząca klęczy z szeroko rozstawionymi nogami. Opierając się o szyję i ramiona stojącego przy łóżku partnera, obniża pośladki i lekko wypina je do tyłu. Jest to pozycja spontanicznie wybierana przez kobiety, szczególnie, gdy poród postępuje szybko. Takie ułożenie ciała powoduje mniejszy nacisk wyrzynającej się główki na krocze, co zapobiega ewentualnym pęknięciom, a położnej ułatwia ochronę krocza. Gdy dziecko się urodzi, położna kładzie je pomiędzy rodzicami, przy udach matki.
Parcie w poziomym klęku
Rodząca klęczy, zapierając się na przedramionach. Opuszcza i wypina pośladki do tyłu tak, by górna część jej tułowia ułożyła się równolegle do podłoża. Jest to odwrócenie klasycznej pozycji porodowej "na wznak". W takim ułożeniu ciała kanał rodny może się swobodnie rozszerzać, a siła parcia wspomagana jest przez grawitację. Ta pozycja jest korzystna w przypadku porodu dużego dziecka - łatwiej rodzą się barki. Jeśli przeanalizujemy metody interwencji w przypadku dystocji barkowej, zauważymy, że istotnym czynnikiem jest tu właśnie przyjęcie odpowiedniego ułożenia ud względem miednicy kostnej, identyczne jak w pozycjach kucznej i klęcznej.
Parcie w pozycji siedzącej.
Taka pozycję łatwo przyjąć na łóżku lub fotelu porodowym. Jeśli nie ma ono
regulowanego oparcia, plecy można podeprzeć workiem sacco lub poduszkami. Ważne, by stopy nie były uniesione wyżej niż kolana! Gdy są zbyt wysoko, kanał rodny kieruje się ku górze. Plecy rodzącej powinny być ustawione jak najbardziej pionowo.
Parcie w pozycji siedzącej, mniej lub bardziej odchylonej jest najczęściej stosowaną pozycją.
Pozycja siedząca na fotelu porodowym [61]
Jest wygodna dla położnej, ale zwrócić uwagę trzeba, by kobieta siedząc nie uciskała kości guzicznej (ogonowej), gdyż daje to dyskomfort w postaci bolesności a unieruchomiona kość utrudnia główce dziecka obniżanie w kanale rodnym.
W każdej z tych pozycji kobieta po porodzie może wziąć w ramiona swoje dziecko. Poczucie przeogromnej radości, dumy, satysfakcji z wykonanej pracy daje jej moc i przepełnia ją szczęściem.
Poród w pozycji siedzącej na fotelu porodowym [61]
Immersja wodna
Immersja wodna jest to oddziaływanie na organizm poprzez zanurzenie ciała w wodzie o temp. 36-37 st.C.
Znane jest zastosowanie immersji wodnej np. w przebiegu leczenia obrzęków w zespole nerczycowym.[50] lub przegrzania i związanego z tym odwodnienia.[23] Immersję wodną , 30 minutowe zanurzanie się kobiety ciężarnej w wodzie o temp. 36-37st. zalecano także, jako terapię w IUGR. Poprawa przepływu krwi w naczyniach łożyska ma wpływać na wzrost masy płodu.
Działanie korzystne środowiska wodnego przejawia się w postaci działania relaksacyjnego – rozluźniającego.
Odczuwalność skurczów w trakcie porodu jest zdecydowanie mniejsza. Siła wyporu wody zmniejszając napięcie mięśni brzucha i ciężar macicy powoduje, że nacisk na kość krzyżową rodzącej jest słabszy oraz zmniejsza dolegliwości bólowe związane ze skurczami.
7.5.1.W ostatnim dziesięcioleciu obserwuje się wzrost zainteresowania porodami wodnymi. Idea porodu dekadzie wodzie znana jest od dawna, pierwszy przypadek porodu dekadzie wodzie został odnotowany dekadzie 1805 roku. Kobietę, która bezskutecznie dwie doby próbowała urodzić dziecko została umieszczona w wannie z ciepłą wodą. Po krótkim czasie dziecko urodziło się do wody.[45] Był to pierwszy przypadek odnotowany w literaturze medycznej. Pionierem w prowadzeniu wodnych porodów był Igor Charkowsky, jego doświadczenia sięgają roku 1960. Istotną rolę w propagowaniu tej metody rodzenia odegrał Michel Odent, francuski lekarz, który w swojej klinice stworzył kobietom możliwość wykorzystania wody w czasie porodu. W czasopiśmie "Lancet" opisał on 100 przypadków porodów w wodzie. Użyto zwykłej wody o temperaturze 37 °C. W celu ułatwienia dalszego rozwierania szyjki macicy rodzącą zanurzano w wodzie, kiedy rozwarcie wynosiło 5 cm, . Po porodzie, noworodka delikatnie wyciągano nad powierzchnię wody i umieszczano w ramionach matki, gdzie brał swój pierwszy oddech. Odent nie obawiał się zachłyśnięcia, uważając, że odruch oddychania wyzwalany jest dopiero w momencie kontaktu dziecka z powietrzem oraz nagłą zmianą temperatury.[39] Na czas porodu łożyska matki opuszczały basen . Nie stosowano nacięcia krocza. Pęknięcie krocza I° wystąpiło w 29/100 przypadkach. Nie zanotowano infekcji zarówno u matki jak i u dziecka. Odent zaleca ten typ porodu jako relaksujący dla matki, przyspieszający i uśmierzający ból. Wzrost podatności mięśni dna miednicy na relaksację wskazywany jest jako element znacznie ułatwiający poród, co powoduje skrócenie czasu porodu, ale też minimalizację nacisku wywieranego na główkę płodu.[3]
Podstawowym wykorzystaniem ciepłej wody jest zanurzanie się w niej w czasie I okresu porodu, przy znacznym zaawansowaniu porodu, ok.5 cm. Wcześniejsza immersja wodna może osłabić czynność skurczową, przy odpowiednim rozwarciu daje oprócz łagodzenia bólu również szybki postęp porodu. Kobieta, jeśli chce, może urodzić do wody. Instynkt u wielu rodzących podpowiada w ostatniej fazie wyjście z wody na zewnątrz, gdzie prawie natychmiast rodzi się dziecko.
Immersja wodna [61]
W Polsce pierwszy poród w wodzie odbył się 1 stycznia 1996 roku w Łódzkiej Klinice Perinatologii Instytutu Ginekologii i Położnictwa Łódzkiej Akademii Medycznej.
W IV Klinice Położnictwa i Ginekologii w Tychach pierwszy poród w wodzie odbył się 28.01.1997
Auwelier i Eldering (Niemcy), porównali 250 porodów w wodzie z 250 porodami tradycyjnymi. W grupie rodzących w wodzie nie pojawiły się żadne istotne powikłania zarówno u matki jak i u płodu. Biorąc pod uwagę liczbę nacięć krocza i pęknięć krocza, zauważono mniejszą ich ilość u matek rodzących w wodzie. Zdecydowanie rzadziej używano analgetyków w grupie porodów w wodzie. Autorzy wnioskują, iż nie ma wzrostu ryzyka u rodzących w wodzie. Tradycyjnie ciepła kąpiel powinna być ograniczona do 20 - 30 min. Szczególnie, gdy temperatura wody wynosi 37°C lub więcej, dochodzi do rozszerzenia naczyń skóry i kończyn dolnych. Ważne jest zatem, aby w odpowiedni sposób dostosować temperaturę wody do wymogów fizjologii oraz bardzo dokładnie jej przestrzegać.[45]
Temperatura ciała płodu jest o 0.5-1 C wyższa niż jego matki i płynu owodniowego. Jest to spowodowane różnicą temperatur pomiędzy płodem a matką zależnym od krążenia pępowinowego i wydzielania ciepła przez płód. Płód więc jest całkowicie zależny od temperatury matki. Przegrzanie matki poprzez immersję wodną w temperaturze wyższej niż temperatura jej ciała może doprowadzić do hipertermii u płodu. Może to spowodować rozszerzenie naczyń mózgowych płodu i zwiększenie zapotrzebowania na tlen. Bardzo ważne jest też, aby temperatura wody w basenie była stała.
Przyjęto, że skoro płód przebywa w macicy w środowisku wodnym, jest dla niego korzystnym i bezpiecznym przyjść na świat w wodzie. Największe doświadczenia dotyczące porodów w wodzie przedstawiono na Światowym Kongresie w Londynie prezentując 19.000 porodów w różnych regionach świata. Stwierdzono jednoznacznie, że poród w wodzie jest porodem całkowicie bezpiecznym. Potwierdziły to również Jan Trtten (USA), Beverely Beech (Wielka Brytania), Elizabeth Geisel (Niemcy) na Konferencji 12.05.1997r zorganizowanej przez Fundację "Rodzić po ludzku" w Warszawie. Potwierdził to również prof. Tadeusz Laudański, prezentując swoje doświadczenia z porodami w wodzie na filmie w trakcie wspominanej konferencji. [45]
Wanna do porodu wodnego jest wypełniona wodą lub roztworem soli fizjologicznej, o temperaturze 36-37°C. Ze względu na możliwość zanieczyszczenia wody, trzeba ją czasem zmieniać.
Oprócz wanny, w sali do porodów wodnych znajduje się detektor tętna i KTG. Muszą to być sprzęty dostosowane do odsłuchiwania tętna płodu pod wodą. Zanim rodząca po raz pierwszy wejdzie do wody, przeprowadza się pierwszy, półgodzinny zapis. [43]
Poród w wodzie nie oznacza, że cały czas spędza się leżąc w wannie. Kobieta sama decyduje, co jest dla niej najwygodniejsze. W niektórych szpitalach zaleca się, żeby jedno zanurzenie nie trwało dłużej niż 30 minut. Po każdej półgodzinie rodząca jest badana, a położna ocenia postęp porodu. Przerwę w immersji kobieta wykorzystuje na ruch, opróżnienie pęcherza moczowego. Są też placówki, gdzie kobieta może przebywać w wodzie tak długo, jak chce.
Poród może odbyć się w wodzie, ponad wodą, lub poza wanną. Jeśli dziecko urodzi się do wody, wtedy przez kilkadziesiąt sekund pozostaje całkowicie zanurzone. "Pływa" podtrzymywane przez położną. III okres porodu odbywa się poza wodą.
Zalety przebywania w wodzie w ciąży lub w trakcie porodu dzieli się na szczególnie ważne dla matki lub dla dziecka, aczkolwiek nie da się oddzielić tych dwóch istnień tak długo, jak długo łączy je pępowina.[32]
Zalety porodu w wodzie dla matki
Wszystkie dostępne badania pokazują, że kobiety korzystające z wody w czasie porodu łatwiej radzą sobie z bólem, znacznie rzadziej proszą o leki przeciwbólowe lub inne metody analgezji oraz mają znacznie wyższy poziom satysfakcji po porodzie. [29,30,32,45] Ma to kilka przyczyn:
• Ciało zanurzone w wodzie w dużej mierze wolne jest od grawitacji. To redukuje odczuwanie bólu poprzez mniejszą stymulację organizmu do wytwarzania hormonów stresu, a więc zwiększoną produkcję endorfin (inhibitorów bólu).
• Relaks fizyczny daje w efekcie relaks emocjonalny, a więc łatwiejsze radzenie sobie z bólem.
• Zanurzenie w wodzie daje poczucie bezpieczeństwa jako wspomnienie bezpiecznego życia wewnątrzmacicznego.
• W wodzie łatwiej jest się kobiecie skoncentrować, wyłączyć z otaczającej rzeczywistości. Wanna lub basen stają się prywatną, bezpieczną przestrzenią rodzącej.
• Łatwiej jest również się poruszać i zmieniać pozycje ze względu na działanie prawa Archimedesa. Woda oszczędza energię kobiety.
• Przebywanie w wodzie reguluje również ciśnienie tętnicze. Uzyskane przez rodzącą odprężenie w wodzie wpływa na obniżenie poziomu, podnoszących ciśnienie, katecholamin (noradrenaliny i adrenaliny).
• Ruch i drgania wody wspomagają przepływ krwi poprzez stymulację przepływu w naczyniach limfatycznych. Ciepła woda powoduje nieznaczne rozszerzenie naczyń skórnych, co poprawia przepływ we wszystkich naczyniach krwionośnych (również w pępowinie).
• Nie bez znaczenia jest wpływ ciepłej wody na tkanki krocza. Wszystkie badania, dokumentujące porody do wody, zgodnie podają mniejszy odsetek urazów krocza i znamiennie mniejszy procent nacięć krocza. Większość praktyków prowadzi porody do wody zawsze bez nacięcia krocza, a mimo to ich statystyki pokazują niski odsetek pęknięć krocza III° i IV°. [43]
• I okres porodu jest w wodzie krótszy. Przyczynia się do tego efekt relaksu (mniejszego wydzielania katecholamin) i większa elastyczność tkanek szyjki macicy, powodująca łatwiejsze jej rozwieranie. Rzadziej występuje dystocja szyjkowa. Niektóre źródła podają też krótszy II okres porodu.
• Kobiety rodzące do wody tracą okołoporodowo mniej krwi, a ich połóg jest zazwyczaj krótszy. Ma to miejsce zwłaszcza wtedy, gdy poród nie był stymulowany oksytocyną ani indukowany, a pępowina została przecięta późno lub w IV okresie porodu (obserwacje własne). Ważna tu jest temperatura wody, cieplejsza powoduje większe rozszerzanie się naczyń krwionośnych.
• W żadnych badaniach nie zaobserwowano wyższego odsetka infekcji u matek lub dzieci po porodzie w wodzie.[30]
Zalety porodu w wodzie dla dziecka
Poród do wody daje dziecku poczucie bezpieczeństwa i komfortu, gdyż woda jest znanym mu środowiskiem. Daje swobodę ruchów, minimalizuje szok i nadmiar stymulacji bodźcami. Światło i dźwięk docierają tu znacznie wytłumione, dotyk jest delikatniejszy.[39,45] Dziecko swobodnie uniesione ponad powierzchnię wody zaczyna spontanicznie i spokojnie przechodzić na własny oddech, tlen jest tak długo dostarczany drogą pępowiny aż ta nie przestanie tętnić lub zostanie zaciśnięta[30,31]
Jakie mechanizmy chronią dziecko przed zachłyśnięciem?
Istnieje szereg mechanizmów chroniących noworodka przed odetchnięciem pod wodą, a tym samym zachłyśnięciem.
Należą do nich:
• uwarunkowania hormonalne płodu,
• bezdech i odruch połykania, jako następstwo chwilowego, fizjologicznego niedotlenienia, związanego z porodem,
• umiejętność rozpoznawania przez noworodka płynu, w jakim się znajduje i związany z nią odruch nurkowania,
• różnice stężeń między płynem płucnym a wodą,
• zachowane krążenie łożyskowe,
• temperatura wody (dyskusyjne).[30,31]
Wskazania i przeciwwskazania do porodu w wodzie
Jest niewiele sytuacji, w których korzystnie z kąpieli w wannie lub basenie byłoby niewskazane dla kobiety w ciąży lub rodzącej. Woda jest zalecana również w ciąży powikłanej nadczynnością tarczycy, nadciśnieniem, chorobami serca, cukrzycą, wadami w budowie łożyska (oprócz łożyska przodującego i nisko usadowionego), wadami pępowiny (pępowina dwunaczyniowa), wielowodziem i u licznych wieloródek. W trakcie porodu można wejść do wody zawsze, gdy rodząca czuje taką potrzebę, a nie ma konieczności ścisłego monitorowania matki lub dziecka. Nie każdy poród może zakończyć się w wodzie, ale tylko bardzo rzadko kobieta nie może korzystać z wody w trakcie I lub nawet II okresu.[43]
Nie istnieje standard przeciwwskazań do wody/porodu w wodzie. Teoretycy i praktycy, zajmujący się tym tematem, podają różne ich zestawy. Za bezsprzeczne jednak uznaje się:
W I okresie porodu:
• gorączkę u matki powyżej 38°C lub podejrzenie infekcji u rodzącej
• istniejącą i nie leczoną infekcję dróg rodnych, nerek, skóry,
• zapalenie błon płodowych,
• zaburzenia w tętnie płodu, konieczność ciągłego monitorowania, niemożliwego do realizowania w wodzie,
• zakrzepicę w obrębie miednicy,
• zagrażającą rzucawkę,
• niewydolność nerek u matki,
• krwawienie z dróg rodnych.
W II okresie porodu:
• nieprawidłowe położenie/ułożenie płodu,
• obecność gęstego, zielonego płynu owodniowego,
• wcześniactwo,
• oraz to, co w I okresie porodu.
Istnieją opracowania i wytyczne, podające jako przeciwwskazania do porodu w/do wody nosicielstwo wirusa HIV, ale brak danych potwierdzających rzeczywiste zagrożenie dziecka zakażeniem. Na pewno istnieje większe ryzyko dla osoby, przyjmującej taki poród. Należy używać długich rękawic gumowych w celu ograniczenia możliwości infekcji.
Ważną rzeczą jest bardzo dokładna dezynfekcja wanien i basenów oraz dbałość o sprawny system kanalizacji. Wanna lub basen powinny być na tyle głębokie i przestronne, aby zapewniały kobiecie swobodę ruchów, ale także dawały punkty podparcia i umożliwiały zanurzenie do poziomu klatki piersiowej. Pełne zanurzenie zapewnia komfort oraz lepszą redystrybucję objętości krwi.
Urodzone do wody dziecko zachowuje się zawsze nieco inaczej niż dzieci urodzone na lądzie. [40] Ze względu na odmienność mechanizmu pierwszego oddechu zaleca się opóźnienie oceny wg skali Apgar o 1 minutę. Pamiętać należy, że noworodki urodzone do wody mają zawsze nieco bardziej fioletowe zabarwienie skóry, rzadko głośno płaczą i często podejmują oddech dopiero po pierwszej minucie przy prawidłowych parametrach stanu ogólnego i pH z krwi pępowinowej.[43]
Poród rodzinny
Współczesny wzór mężczyzny jako męża i ojca zmierza w kierunku włączenia go w pełnienie zadań domowych, opiekę nad dziećmi i ich wychowaniem, do wspólnego z żoną przezywania ciąży i porodu. Przed XIX wiekiem rola mężczyzny przed narodzinami jego dziecka była bardzo konkretnie sformułowana, mężowie wiedzieli jakie są oczekiwania względem nich. Było to zbieranie drewna i budowa ogniska, podtrzymywanie ognia w piecu, przygotowanie wody, wsparcie fizyczne i psychiczne żony. Rolę tę utracili, gdy poród przeniósł się do szpitali a tam drzwi dla ojców były zamknięte. Zadania męża przejął personel medyczny. Podczas gdy macierzyństwo jest uznawane społecznie, ojcostwo kojarzone jest najczęściej z prokreacją. Ojciec był przez lata odseparowany od rodzącej żony i dziecka, nie miał do nich dostępu przez następnych kilka dni, biernie czekając na ich powrót do domu. Badania dowiodły, że miało to dalsze konsekwencje w postaci mniejszego angażowania się w role rodzicielskie przez mężczyzn, prace domowe, rozluźnienie więzi emocjonalnych. Powrót do dawnych obowiązków męża względem rodzącej żony może wpłynąć na poprawę tych stosunków. Obecnie mąż - ojciec już od chwili poczęcia dziecka jest towarzyszem wszystkich przemian i przeżywa je razem z matką. Naturalna staje się więc chęć wspólnego przeżywania porodu, który wszak nie jest niczym innym jak uwieńczeniem wspólnie przeżytego okresu ciąży.
Rola męża
Zwyczaj, by mężowie asystowali przy porodzie, przywędrował do nas stosunkowo niedawno. Pierwszy poród rodzinny odbył się w Polsce w 1983 roku, i od tego czasu w wielu szpitalach otwarto oddziały położnicze , w których rodzącej towarzyszyć może najbliższa rodzina.
Jednakże o pozytywach uczestnictwa ojca w czasie porodu mówiono już na Międzynarodowym Kongresie Medycyny Psychosomatycznej w Londynie w 1971 roku. Na podstawie obserwacji 45 000 porodów rodzinnych wyciągnięto wówczas następujące wnioski:[12]
1. obecność ojca chroni rodzącą przed uczuciem strachu i osamotnienia.
2. mąż jest najlepszym pośrednikiem między personelem a rodzącą.
3. przeważająca większość kobiet uważa za pożądaną obecność ojca podczas porodu.
4. harmonijna współpraca małżonków ze sobą i z personelem wymaga uprzedniego przeszkolenia obojga małżonków.
Włodzimierz Fijałkowski po obserwacji pierwszych 150 polskich porodów rodzinnych dodał do tej listy jeszcze następujące uwagi:
5. podczas porodu ujawniła się wielka, autentyczna wrażliwość uczuciowa mężczyzn, tradycyjnie przypisywana tylko kobietom.
6. nie tylko matka, ale także ojciec jest zdolny dostrzec piękno nowo rodzącego się dziecka.
7. uczestniczenie męża w porodzie pozwala odkryć aktywne ojcostwo i to zarówno już w czasie ciąży, jak również podczas samego porodu.[12]
Do listy tej niewątpliwie należy jeszcze dodać, że:
8. nie można zakładać, że matka chce przebywać podczas porodu ze swoim partnerem.
9. należy dokładnie rozpatrzyć stosunek i podejście zespołu położniczego do ojców i upewnić się, że również jemu zapewnia się pozytywne przeżycie porodu.
Poród rodzinny wydaje się być konieczny do zaspokojenia potrzeb emocjonalnych całej rodziny, może stanowić mocną jej podporę.[8]
Kobieta z natury chroni się przed niebezpieczeństwem, bólem, czy przykrością w ramiona swojego mężczyzny. W związku z tym, również w czasie porodu powinna mieć uczucie, że jest on cały czas w pobliżu. Zapewni jej to zaspokojenie żywo odczuwanych potrzeb: czułości, bliskości, zrozumienia, akceptacji i bezpieczeństwa. Zniweluje uczucie osamotnienia i lęku. W ten sposób fizjologiczny przebieg porodu nie będzie zaburzony przez strach, osamotnienie, wstyd, napięcie, brak serdeczności. Wszyscy lekarze są zgodni co do tego, że w obecności męża rzadziej dochodzi do konieczności zastosowania środków farmakologicznych lub interwencji chirurgicznej. A sam poród odbierany jest przez kobiety jako mniej bolesny i kończy się radością obojga rodziców. Jeśli mężczyzna ma możliwość aktywnego udziału w narodzinach swojego dziecka może być to dla niego naprawdę cennym doświadczeniem a jego obecność dla rodzącej i dla personelu - dużą pomocą. Przekazuje personelowi potrzeby rodzącej tłumaczy im jej zachowanie, by nie było odbierane jako zachcianka. "Broni interesu rodzącej i dziecka", ponieważ w czasie, kiedy kobieta odczuwa ból bardzo często poddaje się całkowicie woli lekarzy i położnych co spowodować może np. przedwczesne zastosowanie środków farmakologicznych. Obserwuje postęp akcji porodowej i informuje o nim rodzącą. Pomaga jej w wykorzystaniu wiedzy zdobytej np. na zajęciach w Szkole Rodzenia. Ułatwia radzenie sobie z bólem[12]
W II okresie porodu, gdy rodzącej cały czas towarzyszy już położna, lekarz, atmosfera intymności może zaniknąć. Mężczyźni czują, że ten moment jest dla fachowców a sami często schodzą na drugi plan. Dzieje się tak wówczas, gdy mąż nie jest aktywnym uczestnikiem ale biernym obserwatorem tego etapu porodu. Taka sytuacja powoduje dodatkowo nasilenie negatywnych odczuć związanych z porodem. Bowiem kiedy ojciec bierze w nim czynny udział wówczas nie uważa tego co widzi za coś nieestetycznego, a nawet wręcz przeciwnie jest dumny z żony, siebie i dziecka. Kiedy natomiast jest tylko biernym obserwatorem, wówczas może przeszkadzać w czasie porodu, czy przeżyć tzw. "szok porodowy". Jeżeli ojciec dziecka bierze udział w porodzie, przeżycie to może mu pomóc w głębszym i bardziej autentycznym związaniu się zarówno z żoną, jak i z dzieckiem. Poznanie współmałżonka w trudnej sytuacji rodzi poczucie zaufania i wiarę w możliwości podołania nowym zadaniom. [58] Wspólny poród wzbogaca osobowość mężczyzny, w większym stopniu niż sama wiadomość o narodzinach dziecka. Umożliwia głębsze spojrzenie na życie seksualne, które zostaje skojarzone z dawaniem życia. Szczęście związane ze spełnieniem się w roli męża i ojca zwiększa poczucie wspólnoty i bliskości z żoną. Wreszcie ułatwia kontakt z dzieckiem, wzbogaca go i rozwija. Stwierdzono również, że ojciec, który brał udział w porodzie wykazuje większe przywiązanie do dziecka i nawiązuje z nim pełniejszy kontakt. Mocniej angażuje się w opiekę już od pierwszych chwil życia dziecka. Poświęca mu więcej czasu, dzieli z żoną trudy pielęgnacji i wychowania, chętniej pomaga w pracach domowych. Jest to również ważny element przygotowania do pełnienia wzajemnie uzupełniających się funkcji rodzicielskich i w pełni świadomego ojcostwa. [12] Z badań Śląskiego Uniwersytetu Medycznego wynika, że wbrew panującym poglądom ojcowie mają bardziej pozytywny stosunek do swojego aktywnego udziału w narodzinach własnego dziecka, niż kobiety. [8]
Pamiętać należy jednak, że uczestnictwo męża w porodzie musi być wynikiem wspólnej woli obydwu stron, kobiety i mężczyzny. Przymus psychiczny dla męża, że powinien, bo tak należy, lub stawianie kobiety w sytuacji dla niej nie komfortowej, bo nie czuje się w obecności męża przy porodzie swobodnie, dają przeciwne efekty. Z kim kobieta będzie na sali porodowej powinno być jej wyborem. Często zdarza się, że zamiast męża jest siostra, matka, przyjaciółka i ta sytuacja jest dla danej kobiety o wiele bardziej korzystna. Może zdarzyć się też sytuacja, że mąż nie będzie mógł być obecny bądź to z powodu konieczności medycznych interwencji w poród, bądź z powodów innych, od niego niezależnych. Nie można zakładać, że relacje w rodzinie, gdzie mąż nie był obecny przy narodzinach dziecka będą gorsze, gdyż jest to krzywdzące dla takich rodzin.
Podsumowując można powiedzieć, że poród rodzinny jest milowym krokiem na przód w dziedzinie rozwoju nowego modelu rodziny opartego na miłości, współpracy i równouprawnieniu stron. Jest wstępem do pełnego współuczestniczenia małżonków w pełnieniu zadań rodzinnych. Równocześnie nadaje mężczyznom nowy wymiar ojcostwa, które pomaga w przezwyciężeniu -nieważkości psychicznej nadając ich życiu nowy wymiar. Kobiecie daje poczucie bezpieczeństwa i odciążenie w pracach domowych, opiece nad dziećmi i w ich wychowaniu. Małżonkom poczucie współtworzenia nadaje nowy, głębszy wymiar więzi rodzinnych. Można pokusić się nawet o stwierdzenie, że w dobie kryzysu rodziny poród rodzinny staje się objawem jej -zdrowienia. [12]
Mężczyzna powinien być przygotowany do pełnienia roli towarzysza przy porodzie, oswojony z porodem tak, aby nie był on dla niego krwawym dramatem chirurgicznym, ponieważ dla nie przystosowanego męża asystującego przy porodzie, mnożą się przeżycia szokujące i zamiast być pomocnym żonie, stwarza więcej zamieszania w toku odbywającego się porodu. [58]
Wpływ pozycji leżącej na przebieg porodu.
Unieruchomienie na łóżku porodowym spowalnia lub nawet zatrzymuje akcję porodową, ponieważ wzmaga niepokój, który zakłóca równowagę hormonalną i mechanizm porodu. Leżenie na plecach powoduje, że kanał rodny skierowany jest skośnie do góry. Mięsień macicy pracuje, pokonując dodatkowy opór siły ciążenia, która zamiast pomagać, przeszkadza. Dziecko z trudnością przesuwa się w kanale rodnym w stronę ujścia, gdyż „przyciskane” jest siłą grawitacji do kręgosłupa matki. Siła ciążenia, tak pomocna w czasie porodu aktywnego, staje się poważnym utrudnieniem, gdy kobieta rodzi w pozycji "na wznak". W pierwszym okresie szyjka macicy, nie pobudzana uciskiem główki, rozwiera się wolniej. W okresie parcia rodząca musi wypchnąć dziecko "pod górę" w stronę ujścia. Skurcze macicy z trudem pokonują siłę grawitacji, która przyciąga dziecko w dół do kręgosłupa matki. Uciskana żyła wrotna zakłóca krążenie, powodując często niedotlenienie dziecka. Poród przedłuża się, a wysiłek matki i dziecka jest wielokrotnie większy. Gdy kobieta staje się zależna procedur medycznych i decyzji innych osób, traci zaufanie do własnej siły i intuicji. Czuje się jak przedmiot pozbawiony możliwości decydowania o sobie.
Długotrwałe leżenie na plecach powoduje ucisk ciężarnej macicy na aortę zstępującą oraz żyłę główną wewnętrzną. [25] Skutkuje to zaburzeniami prawidłowego dotlenienia płodu, częściej pojawiają się zaburzenia rytmu serca płodu, a u rodzącej wzmaga się uczucie zmęczenia i wyczerpania. W skrajnych przypadkach może dojść do tzw. zespołu żyły głównej dolnej, charakteryzujący się postępującymi objawami wstrząsu, który może stanowić niebezpieczne powikłanie przebiegu porodu.
Dotlenienie kobiety jest również trudniejsze, gdyż w czasie leżenia na plecach oddech staje się na tyle płytki, że wykorzystanie przepony jest praktycznie niemożliwe.
Podczas porodu fizjologicznego, gdy główka przechodzi przez kanał rodny kość guziczna odgina się nieco ku tyłowi zwiększając wymiar miednicy kostnej. Leżąc płasko na plecach kość ta ma ograniczoną możliwość odgięcia utrudniając przechodzenie główki. Rodząca może odczuwać wówczas bóle okolicy krzyżowej
Rezultat jest taki, że kobieta w pozycji leżącej musi wypychać dziecko ku górze i przeciwko sile ciążenia.[1,2]
Wady pozycji leżącej:
- większe prawdopodobieństwo nacięcia krocza,
- zahamowanie spontanicznego wydalania łożyska po urodzeniu dziecka,
- większy ból niż w pozycji pionowej,
- możliwy spadek ciśnienia krwi oraz związana z nim redukcja ilości krwi i tlenu dostarczanych dziecku co z kolei zwiększa prawdopodobieństwo ingerencji w czasie porodu.
Kobieta, która tylko leży w czasie porodu może nie radzić sobie z emocjami. Narasta uczucie bezsilności i lęk, niepokój, co doprowadzić może do zakłóceń w równowadze hormonalnej i w efekcie końcowym zaburzyć czynność skurczową.
Narastające zniechęcenie i poczucie bezsilności jest przyczyną zwiększania odczucia bólu. Nadmierny ból jest powodem konieczności podawania leków przeciw bólowych. Pozycja półleżąca jest pewną modyfikacją pozycji leżącej płasko. Nie daje to jednak aż tak dużych różnic.[9]
W pozycji „na wznak” główka dziecka najmocniej napiera na krocze w okolicach odbytu. W tej sytuacji, nawet mimo ewentualnego nacięcia, możliwe jest pęknięcie śluzówki lub ściany pochwy.
W pozycji półleżącej główka dziecka opuszcza się w dół bezpośrednio w kierunku krocza, które jest unieruchomione i nie może się rozszerzać; jeszcze gorzej jest, gdy matka leży na wznak z nogami w strzemionach fotela - szersze niż zwykle rozłożenie nóg powoduje napięcie tkanek, co zwykle kończy się nacięciem krocza.
Parcie w pozycji półleżącej [54]
Metody łagodzenia bólu porodowego
Ból jest nieodłącznym partnerem porodu. Od wieków próbowano znaleźć metody jego łagodzenia. Odczuwanie bólu jest różne u różnych kobiet a przyczyn tego stanu jest kilka. Read wyszedł z założenia, że skurcze porodowe są z natury odczuwalne, ale w warunkach fizjologicznych niebolesne i obciążył naszą cywilizację za odczucia bólowe związane z porodem. Jego zdaniem punktem wyjścia doznań porodowych jest lęk, który wywołuje napięcie, które z kolei poprzez niedotlenienie tkanek powoduje ból. Ten następnie nasila lęk i powiększa napięcie. Tak powstaje błędne koło nazwane triadą Reada (lęk – napięcie – ból).[13,35]
W/g Reada lęk może ustąpić drogą przekształceń wyobrażeń o porodzie, zaś napięcie poprzez relaksację tkanek (słynne określenie Reada – progressive relaxation tj. pogłębiona relaksacja).W/g niego triada porodu naturalnego: lęk – napięcie –ból powinna zostać zastąpiona triadą koncentracja – relaksacja – fizjologiczne odczuwanie bólu. Ten schemat Reada leży u podstaw nowoczesnej profilaktyki okołoporodowej. Dowodem, że negatywne reakcje bólowe nie są koniecznym elementem podczas porodu jest fakt, że w Mongolii krzyk rodzącej je dyskwalifikuje. Również w ostatnich latach zaobserwowano zasadnicze różnice w zachowaniach rodzących Chinek na tle głębokich przeobrażeń społeczno-gospodarczych w tym kraju. Otóż w dawnych Chinach poród był upragnionym wydarzeniem w życiu kobiety, która dopiero po urodzeniu dziecka zdobywała właściwą pozycje matki rodu, dlatego też poród odbywał się w ciszy i skupieniu, nie obserwowano w związku z tym objawów cierpiętnictwa, niepokoju i krzyków podczas porodu. Przeobrażenia społeczne w ostatnich latach spowodowały, że Chinki rodzą obecnie podobnie jak Europejki.
W podobnym czasie, kiedy Read przedstawiał swoją teorię we Francji powstała tzw. szkoła Fernanda Lamaze`a.
W/g tej szkoły:
1. rodzącej można zablokować transmisję wrażeń bólowych za pomocą koncentracji na bodźcach odciągających poprzez tzw. przysposobienie nerwowo – mięśniowe (educatio neuro – musculaire). Na nie składa się świadome włączanie czynności przepony i mięśni tłoczni brzusznej, przygotowanie szerokiego pola w korze mózgowej dla czynności mięśni krocza i dna miednicy. Tę edukację w szkole Lamaze`á prowadzą neurolodzy i psychiatrzy,
2. dopuszczalna jest obecność podczas porodu tzw. trenera ze Szkoły Rodzenia,
3. wskazane są fizyczne techniki łagodzenia bólu jak np. delikatny masaż brzucha i pleców,
4. 4. użycie środków przeciwbólowych podczas porodu nie należy uważać za porażkę osobistą psychoprofilaktycznego przygotowania do porodu.
W dawnych czasach próbowano wykorzystać dary natury do walki z bólem porodowym. Były to: rozmaite mieszanki ziołowe, amulety, pierścionki, relikwie świętych, orle pióra, skóra żmij, żółć węgorza, rosół z koguta, wódka zmieszana z tłuszczem, szczególne znaczenie przypisywano kolorowi czerwonemu, a więc czerwone korale, płatki róż układane na brzuchu rodzącej i in. [24] W starożytności kobiety używały jako amuletu specjalnego „kamienia” –karneolu, używały go przeciwko bólom i skurczom menstruacyjnym, kamień działa na nie łagodząco. A przywiązany do brzucha ułatwiał akcję porodową. Pliniusz Starszy, rzymski erudyta żyjący w I wieku n.e., w swojej Historii Naturalnej, w księdze VII dotyczącej antropologii i fizjologii człowieka, opisuje różne sposoby przyśpieszania i ułatwiania porodu. Według niego o wiele łatwiejsze jest wydanie na świat chłopca niż dziewczynki. Natychmiastowy poród powodują opary wydobywające się z tłuszczu hieny. Położenie na kobiecie, która spodziewa się dziecka prawej łapy hieny spowoduje, że poród będzie łatwiejszy, natomiast położenie łapy lewej może spowodować śmierć. Napój z domieszką sproszkowanego łajna maciory uśmierza ból, podobnie jak mleko maciory dodane do miodu. Poród będzie łatwiejszy, gdy kobieta wypije wywar zawierający gęsie nasienie wymieszane z wodą lub „cieczą, wypływającą z macicy łasicy”. Pliniusz wymienia również medykamenty wykonywane z ziół i różnych roślin. Korzeń werbeny był ceniony ze względu na właściwości wzmacniające i uspokajające; scordotis (tencrium scordium), roślina spokrewniona z czosnkiem, miała właściwości antyseptyczne; liście lebiodki kreteńskiej lub dyptamowatej (origanum dictamnus) posiadały właściwości podobne do mięty. [55]
Twórcą nowoczesnej analgezji okołoporodowej był angielski położnik James Simpson profesor Uniwersytetu w Edynburgu (Szkocja), który po raz pierwszy zastosował podczas porodu znieczulenie eterowe w roku 1847, zaś w rok później znieczulenie chloroformowe. Córce jednego z profesorów Uniwersytetu Edynburskiego, przy której narodzinach wykorzystano znieczulenie nadano imię Anestezja. Próby stosowania znieczulenia okołoporodowego przez Simpsona spotkały się z ostrymi sprzeciwami w purytańskiej Anglii, zwłaszcza ze strony duchowieństwa (pamiętając słowa Biblijne nazywano go „rzecznikiem Belzebuba”). Sytuacja zmieniła się diametralnie, kiedy Simpson znieczulił chloroformem ósmy poród długowiecznej królowej Wiktorii w roku 1854 (królowa Wiktoria zmarła dopiero w roku 1901). Simpson otrzymał wówczas tytuł lordowski z herbem „Victor Dolorae” (zwycięzca bólu). [24]
We współczesnym położnictwie wykorzystuje się do łagodzenia bólu metody farmakologiczne i naturalne.
Naturalne metody łagodzenia bólu
Napięcie w czasie porodu jest reakcją obronną na stres. Naturalne metody łagodzenia bólu porodowego wspomagają rodzącą nie zaburzając naturalnego przebiegu tego aktu. Istnieje wiele naturalnych i bezpiecznych (dla matki i dla dziecka) sposobów radzenia sobie z bólem. `
Już przed porodem można przygotować organizm poprzez:
-ziołolecznictwo- zaleca się picie herbaty z liści malin przez ostatnie 3 miesiące przed porodem,
- umiejętność relaksacji-trening w szkole rodzenia, aromaterapia
- masaż –relaksujący oraz masaż krocza przez ostatnie 2 miesiące pomiędzy odbytem a spoidłem dolnym pochwy olejkiem zawierającym m.in. arnikę
Naturalną metodą łagodzenia bólu w czasie porodu jest:
 Immersja wodna
 Ruch i pozycje wertykalne
 Stałe wspieranie rodzącej – przekonywanie kobiety o jej sile, pomaganie w przechodzeniu przez sytuacje kryzysowe w porodzie powoduje jej odwrócenie uwagi od istoty bólu, daje moc i odwagę.
 Masaż Ma działanie relaksujące i wzmacniające. Może wyciszyć lub pobudzić kobietę. Masaż w okolicy kości krzyżowej pomaga łagodzić ból w plecach. Masowanie kończyn pobudza krążenie krwi.
Czuły dotyk odpręża i wzmacnia wydzielanie oxytocyny i endorfin. Do masażu stosuje się oliwkę dodatkiem olejków: lawendowego, różanego, ylang-ylang, pomarańczowego.[45] Nadal można stosować masaż krocza olejkiem z arniką w celu uniknięcia konieczności nacięcia krocza.
 Akupresura Polega na uciskaniu odpowiednich punktów ciała. Ucisk w okolicach wewnętrznej strony nóg w odległości szerokości dłoni powyżej kostki, punktów wzdłuż kości krzyżowej, na potylicy powoduje łagodzenie bólu porodowego.[46]
 Aromaterapia Leczenie zapachami. Stosowana od starożytności, dziś używana w wielu oddziałach jako metoda przeciw bólowa w położnictwie. Wykorzystuje się naturalne olejki z kwiatów, drzew, owoców, ziół. Można je wykorzystać do: masażu, kąpieli aromaterapeutycznych, kompresów, inhalacji. [47]
 Elektrostymulacja „Tens” Urządzenie służy również do leczenia bólów neurologicznych, mięśniowych, stawowych. Bardzo korzystnie odbierane przez korzystające z tej metody w czasie porodu kobiety.
 Psychoprofilaktyka – wykorzystanie wyuczonych w szkole rodzenia metod relaksacji (metody Reada, Lamaze`a,Smitha) ,wizualizacja porodu
 Muzykoterapia - Muzyka jest jednym z najstarszych, stosowanych już w starożytności środków uzdrawiających. Lecznicza muzyka rezonansowa niemieckiego kompozytora Petera Hűbnera jest nowym, niezwykłym zjawiskiem w medycynie. Jest ona rodzajem terapii czynnościowej, wpływającej na ośrodki korowe a także na ośrodki podkorowe i wegetatywne układu nerwowego. Lecznicza muzyka rezonansowa dobrze wpływa na stan płodu. Badania KTG wykazują już po pierwszej sesji muzykoterapii znaczną poprawę (poszerzenie) zapisu i zwiększenie ilości akceleracji.[17]
 Ciepłe i zimne okłady - Skuteczne przy bólach pleców, można do nich wykorzystać termofor lub worek z lodem. Ciepłe okłady na krocze łagodzą ból w czasie rodzenia się główki płodu
 Oddychanie – jest elementem psychoprofilaktyki ale również należy pamiętać, że niedotlenienie powoduje boleśniejsze odczuwanie skurczów.[18]
 Akupunktura - Starożytna chińska sztuka medyczna, polegająca na wbijaniu cienkich igieł w odpowiednie miejsca na skórze. Doskonała metoda, wymagająca jednak nabycia przez położne dodatkowych umiejętności w tej dziedzinie, lub zatrudnieniu w szpitalach odpowiednich specjalistów.[10]
 Homeopatia- Homeopatia opiera się na kilku kluczowych koncepcjach, z których część znajduje się na pograniczu nauki oraz metafizyki. Należą do nich przede wszystkim: przekonanie o istnieniu siły życiowej, podejście holistyczne, zasada podobieństwa, stosowanie minimalnej dawki, dynamizowanie leków oraz prawa Heringa.
Leki homeopatyczne stosowane w położnictwie:
Caulophyllum jeden z najskuteczniejszych leków homeopatycznych używanych dla wzmocnienia ścianek i mięśni krocza to (potencja odpowiednio: 3,6,12,30 i 200 zależnie od stopnia zaawansowania porodu. Ten sam lek pozwala nie tylko uregulować skurcze ale również sprawić, że przybiorą one na sile.
Belladonna- powszechnie znany lek uspokajający, odprężający.
Powinna być pomocna kobiecie, która w pewnym momencie staje się bardzo nerwowa, podniecona, nie jest w stanie się uspokoić.
Cimicfuga - będzie lekiem skutecznym u kobiet, które zaczynają tracić wiarę w siebie, ulegają pesymizmowi, histerii, często wzdychają, odczuwają spazmatyczny ból zmierzający w różnych kierunkach. Charakterystyczne będzie dla nich stwierdzenie: „już nie mogę” lub „nie dam rady”[59]
Techniki masażu w czasie porodu
Masaż pomaga rozluźnić się ciału, dodaje energii, a także jest formą komunikacji z rodzącą. Niektóre kobiety podczas porodu bardzo potrzebują dotyku, chcą być masowane podczas skurczów, najczęściej dotyczy to okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Wykonywanie masażu w tej okolicy zmniejsza bolesność skurczów porodowych, ponieważ nerwy dochodzące do narządów i mięśni miednicy pochodzą właśnie z części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa.
Kobiety rodzące najczęściej potrzebują masażu podczas skurczów, w przerwach zwykle odpoczywają. Sposób wykonywania masażu - rodzaj dotyku, jego siłę i tempo - należy zawsze dostosować do potrzeb rodzącej. Czasem kobiety potrzebują stałego masowania, inne tylko dotyku podczas skurczu.
Masaż może być wykonywany przez położną lub bliską rodzącej osobę obecną przy porodzie. Masaż jest wspaniałym sposobem zaangażowania partnera czy męża rodzącej w aktywne wspieranie jej w czasie porodu.
Masażu warto nauczyć się przed porodem, np. w szkole rodzenia. Osoba masująca nauczy się podstawowych ruchów i nabierze pewności siebie. W czasie porodu kobieta intuicyjnie wie, w jaki sposób chce być masowana i jaki rodzaj dotyku jej pomaga, więc warto ją o to pytać.
Podczas masażu należy pamiętać o kilku rzeczach:
• W pomieszczeniu, w którym wykonywany jest masaż powinno być ciepło,
• do masażu warto użyć olejku łagodzącego tarcie o skórę (może być z dodatkiem olejków aromaterapeutycznych) np. olejku z awokado, kiełków pszenicy czy słodkich migdałów,
• dłonie osoby masującej powinny być ciepłe (warto przez chwilę potrzeć jedną o drugą),
• kobieta powinna być w wygodnej dla siebie pozycji (pomocne są poduchy lub worek sacco)
• warto dopytywać kobietę, czy odpowiada jej dany rodzaj dotyku i zawsze reagować na jej sugestie,
• należy dostosować się do oddechów osoby masowanej.[27]
Przydatne techniki masażu:
Połóż ręce na dolnym odcinku kręgosłupa, po jego obu stronach.) Spokojnym ruchem wykonaj kilka obszernych kół, kierując się od środka na zewnątrz. Następnie dłonie odsuwaj od siebie rozciągając w ten sposób odcinek lędźwiowy pleców. Ruch ten wykonuj na wydechu, lekko naciskając dłońmi na plecy. Ważne jest, by podczas wykonywania masażu dostosować ucisk do rytmu oddychania masowanej osoby. Można przenieść masaż na całe plecy i ramiona
Masaż głaskanie
Jedną dłoń połóż na wysokości kości krzyżowej po jednej stronie kręgosłupa, drugą po przeciwległej stronie w okolicach łopatki. Wraz z wydechem osoby masowanej wykonuj ruch rozciągania. Ruch ten powtórz zmieniając układ dłoni po przeciwnych stronach
Masaż-rozciąganie
Odszukaj kość krzyżową i trzy małe wgłębienia znajdujące się po obu stronach, ułożone jeden pod drugim. Przyłóż kciuki i spiralnym ruchem w głąb rozmasowuj te miejsca.
Masaż-uciskanie
Ułóż dłonie jedna na drugiej na dolnej części kości krzyżowej. Nie ruszając dłoni wraz z wydechem delikatnie dociskaj. Z kolejnym wydechem pogłębiaj ten ruch. Pozostaw dłonie w tej samej pozycji i z lekkim uciskiem wykonuj ruch kołysania na boki To rozluźni miednicę i przyniesie ulgę.
Masaż-nacisk na kość krzyżową
Ściskanie bioder
Osoba towarzysząca układa obydwie swoje dłonie na bokach rodzącej pomiędzy talerzem biodrowym a stawem biodrowym. W trakcie skurczu uciska lekko na biodra i jednocześnie ściąga skórę do góry i do centralnej linii ciała. Ucisk ze stałą siłą powinien trwać cały skurcz. Niweluje to bóle miednicy.
Masaż-ściskanie miednicy
2 Metody farmakologiczne
W trakcie porodu można stosować kilka metod farmakologicznego znoszenia bólu.
 Wziewna -podawanie mieszaniny tlenu i podtlenku azotu tuż przed spodziewanym skurczem
 Dolargan (Petydyna) -w postaci iniekcji domięśniowych, częściej dożylnych metodą frakcjonowaną. Lek w niewielkim stopniu znosi ból, za to ma liczne działania uboczne, z którego to powodu nie zaleca się jego stosowania przy porodzie. Po podaniu Dolarganu u matki mogą występować nudności, wymioty, trudności z koncentracją, płaczliwość, senność. U dziecka, ze względu na działanie depresyjne na ośrodek oddechowy w OUN, może spowodować problemy z oddychaniem, senność, obniżone napięcie mięśniowe, działanie to może utrzymywać się nawet 3 dni.[27]
 Blokada okołoszyjkowa i blokada nerwu sromowego -wykonywane przez lekarza w sytuacjach koniecznych do wykonania pewnych zabiegów położniczych. Blokada okołoszyjkowa uznana jest za metodę niebezpieczną dla płodu, opisano obumarcie płodu po jej zastosowaniu.
 Znieczulenie zewnątrzoponowe – wykonywane przez lekarza anestezjologa. Polega na wprowadzeniu do przestrzeni zewnątrzoponowej, w odcinku lędźwiowym cienkiego cewnika, przez który podaje się lek miejscowo znieczulający. Jest to najczęściej roztwór bupiwakainy (Bupivacainum hydrochloricum, Marcaine), który rozprzestrzenia się i blokuje nerwy wychodzące z rdzenia kręgowego. Znieczulenie to nie znosi całkowicie bólu, ponieważ wiązałoby się to z blokadą ruchową w obrębie dolnej części ciała (jak w przypadku znieczulenia podpajeczynówkowego).Podawanie następnych dawek leku odbywa się co ok. 2 godziny. Po porodzie cewnik zostaje usunięty.
Zalety znieczulenia zewnątrzoponowego- Znieczulenie zewnątrzoponowe stosowane w czasie porodu przeciwdziała niekorzystnym zjawiskom wywoływanym przez ból porodowy, u kobiet, które nie potrafią sobie z tym bólem poradzić. Brak odczuć bólowych pozwala wtedy kobiecie na prawidłowe oddychanie, co zapobiega niedotlenieniu dziecka. Zniesienie bólu porodowego zapobiega również wydzielaniu tzw. hormonów stresowych oraz pobudzeniu układu współczulnego, przeciwdziałając niekorzystnym zmianom przepływu krwi w łożysku. Znieczulenie zewnątrz oponowe znosi również ból towarzyszący szyciu krocza. Może zostać wykorzystane również wtedy, jeśli w trakcie lub po porodzie muszą być wykonane dodatkowe zabiegi. W przypadku wystąpienia komplikacji podczas porodu, kiedy zachodzi konieczność wykonania cięcia cesarskiego, po podaniu dodatkowych leków do cewnika, pacjentka już po kilku minutach może być poddana operacji. Znieczulenie porodu w wielu przypadkach zapobiega urazowi psychicznemu spowodowanemu bólem porodowym. Leki używane podczas tego znieczulenia nie mają żadnego wpływu na dziecko.
Jednakże istnieje dużo doniesień, że znieczulenie zewnątrz oponowe może dać zaburzenia w trakcie porodu a to stanowi zagrożenie dla dziecka, jak również z psychologicznego punktu widzenia nie jest ono dla dziecka zupełnie obojętne.
Wady znieczulenia zewnątrz oponowego – Można je założyć dopiero na etapie minimum 3 cm rozwarcia. Zdarza się, że skurcze w I okresie słabną i istnieje konieczność ich wzmocnienia oxytocyną -”kaskada interwencji”, a w II okresie osłabienie skurczów i zmniejszenie ich odczuwania dodatkowo może kobiecie utrudnić współpracę przy porodzie, co wydłuża ten okres porodu. Poród w znieczuleniu wymaga też częstego monitorowania tętna płodu za pomocą KTG, co ogranicza matce swobodę poruszania się. Czasem gwałtownie obniża jej ciśnienie tętnicze, a to z kolei pociąga za sobą zaburzenia tętna dziecka. Po porodzie kobiety mogą odczuwać bóle głowy i krzyża, zaburzenia czucia skóry.
Wreszcie - znieczulenie zewnątrz oponowe kosztuje (bezpłatne jest tylko znieczulenie ze wskazań medycznych). Po porodzie kobiety mogą czasami odczuwać bóle głowy i krzyża, zaburzenia czucia i oddawania moczu.
 Znieczulenie ogólne - W przypadku konieczności przeprowadzenia cesarskiego cięcia, w szczególności w nagłej sytuacji, konieczne jest zastosowanie znieczulenia ogólnego, które wiąże się z całkowitym wyłączeniem świadomości kobiety. Polega na podaniu dożylnym środków głęboko znieczulających, usypiających i zwiotczających.[10]

Wnioski końcowe

W opinii położnych, lekarzy, naukowców pozycje w czasie porodu i aktywność mają ogromne znaczenie. Jednoznacznie korzystnie wpływają na przebieg porodu naturalnego, na zdrowie kobiety, jej dziecka oraz na całą rodzinę. Przyspieszają rozwieranie, powodują łagodniejsze odczuwanie skurczów, ułatwiają przejście płodu przez kanał rodny, minimalizują obrażenia dróg rodnych, zmniejszają ryzyko cięcia cesarskiego, wpływają na dobry stan dziecka po urodzeniu. Taki poród ma wpływ na nawiązanie pierwszego kontaktu rodziców z dzieckiem, karmienie naturalne i prawidłową opiekę nad dzieckiem. Dzięki możliwości aktywnego włączenia w akt narodzin ojca dziecka daje również jemu szansę na lepszą realizację roli rodzinnych. Kobiety, które mogły rodzić aktywnie z wykorzystaniem pozycji wertykalnych dobrze wspominają swój poród, pozytywnie oceniają personel szpitala, doceniają wpływ współpracy z położną na przebieg i jakość tego wydarzenia
W przygotowaniu kobiety do porodu aktywnego znaczącą pozycję ma położna. Jej rola polega na edukowaniu kobiety ciężarnej w czasie wizyt w gabinecie, przy okazji wizyt patronażowych, głównie jednak poprzez zajęcia w szkole rodzenia. Kobiety liczą na poprowadzenie ich przez poród poprzez informowanie o możliwych pozycjach, proponowanie kiedy z nich korzystać, na uszanowanie ich wyborów, współpracę z mężem, na podjęcie decyzji o konieczności nacinania krocza.
Położna powinna znać nowoczesne techniki prowadzenia porodu, mieć wiedzę teoretyczną i praktyczną, posiadać dar komunikacji z ludźmi. Powinna umieć zastosować nie farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego oraz znać metody farmakologiczne i umieć wyjaśnić kobiecie kiedy i jak się je stosuje. Przyjęcie porodu w pozycji innej niż leżąca nie wymaga od położnej większego trudu, a po czasie wiele z nich ocenia, że nawet bywa bardziej korzystne.
Kobiety szukają często tzw. położnych -pasjonatek, licząc na ich zaangażowanie w poród.
Wyniki ankiet wskazują na to, że kobiety mają bardzo dużą swobodę w wyborze pozycji , co zaprzecza danym publikowanym w raporcie U.Kubickiej-Kraszyńskiej -Opieka okołoporodowa w Polsce w świetle akcji Rodzić po Ludzku -Fundacja Rodzić po ludzku Warszawa2007.
W czasach, gdzie medykalizacja porodu zaszła już bardzo daleko, warto zwrócić uwagę na rzeczywiste potrzeby kobiety rodzącej, na to jakie będzie nasze społeczeństwo, jeśli sposób przyjścia na świat ma wpływ na dalsze życie, na połączenie i wykorzystanie dobrodziejstw natury i nowoczesnych technik. Rola położnej jako serdecznej przyjaciółki kobiety oczekującej dziecka i jej rodziny jest w pełni potwierdzona. Wspólne przejście przez aktywny poród, pełny poszanowania godności i intymności akt narodzin może być lekiem i źródłem ogromnej satysfakcji dla obu stron -położnej oraz kobiety rodzącej wraz z jej rodziną.

12. Bibliografia

1. P.Agrawal – Odkrywam macierzyństwo,; Arboretum 2006
2. J. Balaskas -Poród aktywny. ;Niezależna Oficyna Wydawnicza 1997 Warszawa
3. B.Borys . Ruch w wodzie w przygotowaniu do porodu naturalnego. Międzynarodowy Kongres „Jakość narodzin, jakość życia”. Agencja Reklamowo-WydawniczaAKR „Presto” Warszawa 1993:
4. G.Bręborowicz -Położnictwo i ginekologia.;PZWLWarszawa2005
5. G.Bręborowicz -Położnictwo podręcznik dla pielęgniarek i położnych .;PZWL Warszawa 2005
6. W. Brud -Materialy szkoleniowe dla położnych, . Alternatywne metody opieki nad kobietą w ciąży,porodzie i połogu-aromaterapia,.;Fundacja Rodzić po Ludzku
7. S. Buckley Poród na ostrzu noża Materiały konferencyjne Fundacja Rodzić po Ludzku
W-wa2008
8. H.Cerańska-Goszczyńska,- Po porodzie,; MAKmed, Gdańsk 1997
9. I.Chołuj -Urodzić razem i naturalnie ,; Fundacja Źródło Życia Mszczonów2008
10. S. Datta -Metody łagodzenia bólu podczas porodu.;Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008
11. P.M. Donn- Francois Mauriceau and Maternal Posture for Parturition.; MIDIRIS Midwifery Digest 1-Nr. 1991
12. Wł .Fijałkowski.-Dar rodzenia, ;PAX,Warszawa1993
13. Wł. Fijałkowski -Poród naturalny po przygotowaniu w szkole rodzenia-.;PZWL 1989
14. Wł. Fijałkowski -Przygotowanie do porodu naturalnego.;PZWL1987
15. B.Forsstom -Techniki Alexandra w czasie ciąży i porodu.;Dom Wydawniczy Rebis Poznań 1998
16. Informator firmowy Febromed GmbH- Products in our program
17. J.Kalyta -Wspierająca moc dotyku-materiały konferencyjne .;Fundacja Rodzić po Ludzku W-wa 1999
18. J.Kalyta, A. Otffinowska,Sztuka prowadzenia aktywnej szkoły rodzenia-podstawy Materiały dla uczestnikow. - Fundacja Rodzić po Ludzku W-wa 2007
19. M.Kamińska -Szpital przyjazny dziecku -trudności w realizacji inicjatywy i osiągnięcia Szpitala w Sokółce.;Materiały konferencyjne „Poród wydarzeniem rodzinnym”1995
20. S. Kitzinger -Rodzić w domu".;Springer PWN, Warszawa 1995
21. S.Kitzinger – Szkoła rodzenia.;Wojciech Pogonowski W-wa 1996
22. Kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej Polskiej przyjęty uchwałą nr 9 IV Krajowego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych w dniu 9 grudnia 2003 roku.
23. M.Kretowicz, J.Manitius-Odwodnienie jako przyczynek do rozważań nad chorobą z przegrzania-opis przypadku.;"Choroby serca i naczyń 2008", tom 5, nr 3, 166-171
24. Z.Kruszyński -Anestezjologia położnicza Położnicze stany naglące .;Rozdz. 3 i 4
Wydawnictwo Lekarskie PZWL2007
25. Z Kruszyński – Znieczulenie dotchawicze ogólne do cięcia cesarskiego,; Kliniczna perinatologia i ginekologia tom2 1991
26. U.Kubicka –Kraszyńska -Bądź aktywna w czasie porodu,;Fundacja Rodzić po ludzku Warszawa2005
27. U.Kubicka-Kraszyńska –O bólu porodowym i metodach jego łagodzenia.; Fundacja Rodzić po ludzku Warszawa2005
28. U.Kubicka-Kraszyńska -Opieka okołoporodowa w Polsce w świetle akcji Rodzić po Ludzku Fundacja Rodzić po ludzku Warszawa2007
29. T.Laudański - Immersja wodna w porodzie i poród w wodzie.; Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 1996;Suppl XIII :76-80.
30. T Laudański - Konferencja Szkoleniowo-Naukowa „Postępy w perinatologii i ginekologii”. Poród w wodzie. Agora sc Łódź 1997:31-34.
31. T.Laudański -Modyfikacja środowiska narodzin – potrzeby matki i dziecka a potrzeby nowoczesnego położnictwa. Gin Pol 2001;72:668-673.
32. T. Laudański - „Potrzeby kobiet – potrzeby nowoczesnego położnictwa”. Poród w wodzie – polskie doświadczenia.Fundacja „Rodzić po ludzku” Warszawa 1997:1-3.
33. G.Leopold ,N.Spörlin Die Leitung der regelmäßigen Geburt nur durch äußere Untersuchung. Archiv für Gynäkologie 45, 337–368 (1894)
34. A.Lietke -Materiały szkoleniowe dla położnych. Alternatywne metody opieki nad kobietą w ciąży, porodzie i połogu -akupresura.;Fundacja Rodzić po Ludzku
35. C. Łepecka-Klusek -Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie położnictwie ginekologii.;Wyd. Czelej Lublin 2003
36. G. Martius - Ginekologia i położnictwo ., Elsevier Urban & Partner 1997 Wrocław
37. C.Maxwell-Hudson - Masaż aromatoterapeutyczny .;–Letter-perfect I(nternacjonal W-wa 1995 str 17-37,106-107
38. D.Mishell,Jr – Położnictwo.;α-medica press Bielsko-Biała 1995
39. M.Odent – Birth under water.; Lancet 1983;8355:1476-1477.
40. M. Odent - Odrodzone narodziny,;Niezależna Oficyna Wydawnicza, Warszawa 1997
41. T. Pisarski -Położnictwo i ginekologia,;Podręcznik dla studentów. PZWL,,Warszawa 2002
42. J.i C. Queenan -Nowe życie. Ciąża,poród i pierwszy rok życia dziecka;Iskry W-wa 1992
43. M Romanowska -Trauma narodzin - jak dalece przebieg porodu wpływa na zdrowie matki i dziecka?".;Fundacja Rodzić po Ludzku, Warszawa 2007 r.
44. I.Seibert -Kobieta starożytnego wschodu,;AiF Warszawa 1975
45. A.Sipiński A.Poręba R.Cnota .- Analiza 135 porodów w wodzie. ;Gin Poł 2000;71:208-212.
46. A. Sipiński, A.Stanek -Poród rodzinny w warunkach szpitalnych. ;Kliniczna perinatologia i ginekologia suplement XIII Tychy 1996
47. K.Szamotulska- Medycyna oparta na dowodach-przykłady zastosowania w opiece położniczej,; Fundacja rodzić po ludzku W-wa 20069
48. M.Troszyński - Położnictwo - ćwiczenia: podręcznik dla studentów medycyny.; Warszawa: PZWL, 2003, s. 20.
49. M.Wagner -Raport "Opieka w czasie porodu normalnego" (WHO 1997) Materiały konferencyjne "Witajcie na świecie! - o perspektywach i kierunkach rozwoju światowego i polskiego położnictwa" ,;Fundacja Rodzić po Ludzku
50. - Zespół nerczycowy.; Uniwerstet Medyczny w Łodzi. Materiał edukacyjny dla studentów UM w Łodzi – 2007/2008 Klinika Chorób wewnętrznych nefrologii i dializoterapii
51. D.Żołądź_Strzelczyk- Dziecko w dawnej Polsce”,;Wyd.Poznańskie 2002

Strony www

52. www.babyonline.pl/ciaza_i_porod_uroda_cialo_forma_cwiczenia_w_ciazy.html
53. www.biomed-ekg.pl
54. www.birthdiaries.com/
55. www.edziecko.pl/ciaza_i_porod
56. www.historica.pl M.Iulius -Poród i opieka nad noworodkiem w świecie rzymskim
57. www.sorimex.pl/sm/content/view/26/51
58. www.szpitalkarowa.pl/historia.htm#
59. www.zdrowarodzina.pl. Publikacje E. Lichtenberg-Kokoszka -Narodziny Rodziny
60. www.umamy.homestead.com/porod.html Homeopatia w porodzie


Inne źródła
60. Prywatna kolekcja zdjęć

Data dodania: 2011-06-04

Przydatna praca? Tak Nie
(0) Brak komentarzy


Serwis stosuje pliki cookies w celu świadczenia usług. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w urządzeniu końcowym. Możesz dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies. Więcej szczegółów w Serwis stosuje pliki cookies w celu świadczenia usług. Więcej szczegółów w polityce prywatności.